感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,感染性休克发病分子机理及治疗进展,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第1页,感染性休克是由微生物及其毒素产物直接或间接地引发急性微循环灌注不足，造成组织缺氧，细胞损害深入造成正常代谢和功效障碍，甚至造成多器官衰竭危重综合征。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第2页,一、感染性休克分子机制,（一）病原微生物炎症开启作用,内毒素（LPS）是G-杆菌外膜上脂多糖成份，由外层O-特异性多糖侧链，中层多糖中心部R，内层类脂A三部分组成，类脂A是主要毒性成份。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第3页,内毒素可释放入血或直接作用于各种效应细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞）其中游离内毒素活性比在细胞膜上活性高出80倍，它是机体免疫反应主要开启因子。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第4页,G+球菌细胞壁成份及其毒素是炎症反应主要开启因子。G+球菌释放肠毒素和外毒素是T淋巴细胞刺激剂而称为超抗原，有G+球菌不产生超抗原但其细胞壁成份肽聚糖和磷壁酸等均能诱导炎症介质产生激活补体系统，造成休克及多器官衰竭发生。,病毒及其产物激活全身炎症连锁反应,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第5页,（二）机体免疫反应,LPS等开启因子刺激机体效应细胞炎症反应,初始炎症因子TNF-和IL-1炎症因子IL-6、IL-8、IL-11、IL-12、IFN-,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第6页,其它脂类介质：有血栓素、白三烯、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、补体等释放，深入放大炎症反应,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第7页,诱导产生趋化因子，粘附分子，白细胞上L-选择素，整合素单核细胞、多形核白细胞移行到局部感染灶,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第8页,激活补体系统深入增强杀菌能力,诱导环氧化酶花生四烯酸代谢产物（前列腺素E，前列环素和血栓素和血酸素）等,机体除了产生炎症反应外，还经过其它内源性调整路径去除细菌。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第9页,1、LPS血循环中释放与白蛋白，高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白（LDL）相结合。,HDL与LPS有高度亲和力，其复合物相当稳定，一旦LPS被吸附到HDL颗粒上经过肝脏去除循环中LPS。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第10页,2、最近还发觉LPS与杀菌活性/通透性增强蛋白（BPI）结合，BPI是人体内一个含有抗菌活性内源性蛋白，来自中性粒细胞，与内毒素类脂A有高度亲和性，它不但能结合游离LPS，还可直接作用于细菌细胞膜上LPS造成细菌细胞膜通透性改变及酶活性激活细胞膜磷脂和糖肽降解最终去除细菌。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第11页,BPI经过与LPS结合后阻断了内毒素脂多糖结合蛋白（LBP）与CD14结合从而抑制抗炎因子活性。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第12页,机体免疫反应也是一个双相调整免疫反应，炎症反应一旦开启，代偿性抗炎症反应也被激活来调整炎症反应，包含抗炎介质IL-4、IL-10、IL-13、糖皮质激素、转化生长因子等抑制炎症因子活性和合成，另外IL-IRa和其它可溶性细胞因子受体，也能经过拮抗或中和细胞因子作用起抗炎作用。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第13页,由此可知：致炎介质与抗炎介质之间相互作用在机体抗感染免疫活性能力上起着极为关键作用。若二者不能保持平衡致炎介质大量释放造成过分炎症反应休克、器官衰竭发生,抗炎介质大量释放连续性免疫抑制细胞炎症反应刺激性连续性低反应又会增加继发感染发生最终依旧造成感染性休克发生,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第14页,（三）细胞内激活机制,LPS等与效应细胞（巨噬细胞、内皮细胞）作用后，细胞内大量信号通路被激活，包含丝裂原活性蛋白激酶通路，蛋白酶C通路，核转录因子NF-kB通路，造成转录因子AP-1、NF-kB激活，从而在转录和翻译水平上调控细胞因子表示。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第15页,LPS首先与血浆中LBP结合，LBP为血清中一个糖蛋白，对各类细菌类脂A均具高度亲和力，能与LPS结合形成LPS-LBP复合物,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第16页,它促进LPS与单核巨噬细胞膜上CD14结合（CD14是LPS-LBP复合物受体，当复合物与CD14结合以后，由此将LPS信号从细胞膜转录入细胞内，激活酪氨酸激酶，蛋白激酶C以及P42、P44、P38等MAPK通路深入使NF-KB、NF-IL6等转录因子激活和核易位使效应细胞合成和分泌大量炎性介质,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第17页,对G+球菌所致感染性休克发病机制研究相对较少，当前认为G+球菌经过开启因子（肠毒素、外毒素及细胞壁成成份肽聚糖和磷壁酸）作用于T淋巴细胞和单核巨噬细胞，促使细胞活化及炎症介质大量合成与释放而最终造成休克发生、发展。G+球菌细胞内活化即可经过CD14依赖性，也可经过非依赖性机制来实现，首先是其肽聚糖，磷壁酸或细菌多糖与效应细胞胞膜上相关受体结合（CD14）结合后激活信号诱导及效应细胞活化，但对细胞活化确切机理不十分明确。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第18页,（四）细胞、组织损伤,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第19页,是LPS及其由诱导产生细胞因子炎症介质过分表示，则引发原发性细胞损伤及感染性休克和多器官衰竭发生。其中一氧化氮（NO）毒性作用，中性粒细胞（PMN）诱导组织损伤和凝血系统激活是感染性休克多器官衰竭发生、发展主要原因。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第20页,1、NO毒性作用，它为低血压主要介质。NO由三种NOS（NO合成酶）合成，正常生理条件下，NO由cNOS合成释放，来调整血管收缩性，而当LPS、IL-1、FNF-、IFN、PAF刺激巨噬细胞、内皮细胞、血管平滑肌细胞、肝细胞、心肌细胞激活诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）产生大量NO激活可溶性鸟苷酸环化酶，结果提升细胞内CGMP水平血管平滑肌扩张及降低收缩反应性造成顽固性低血压发生和心肌收缩性抑制，并可增加血管通透性，抑制线粒体呼吸，降低血管平滑肌反应性和增强内毒素对内皮细胞损害。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第21页,2、PMN引发组织损害，它是引发组织损害及多器官衰竭关键原因。当病原菌侵袭机体时，PMN被激活，并在趋化因子作用下与血管内皮细胞粘附并移行至组织中。穿过血管壁炎症部位杀灭病原菌，但另首先PMN在感染部位血管中大量聚集可造成微循环机械性阻塞加重组织缺血缺氧；而且PMN起源炎症介质在组织损伤中也起主要作用，它包含活性氧代谢产物(如羟基，自由基，过氧化氢，超氧阴离子)，脂类介质（白三烯和血小板活化因子）、蛋白酶类（胶原酶、弹性蛋白酶）损伤组织器官。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第22页,3、凝血系统激活 两条凝血路径激活和纤溶系统激活，使得凝血因子被大量消耗及DIC发生。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第23页,二、治疗对策,（一）抗内毒素治疗,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第24页,1降低内毒素释放，有效抗生素使用能去除细菌或抑制细菌大量繁殖，降低内毒素释放。近年来研究表明抗生素也可介导细菌内毒素释放，不一样种类抗生素引发内毒素释放量也不一样，内酰氨类抗生素较其它抗生素更易诱导内毒素释放。其中，作用于（青霉素结合蛋白）PBP3抗生素介导释放内毒素及继之产生TNF-最显著。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第25页,抗生素剂量与内毒素释放也亲密相关，如头孢他啶、美罗培南在低浓度或亚MIC浓度时与细菌PBPS结合，细菌生长迟缓，并有形态学改变，易形成多核融合生物团块状，释放大量内毒素。而抗生素浓度逐步增大时，则与细菌PBP1结合，可使细菌出现气球杆变，细菌快速死亡，降低内毒素释放。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第26页,2抑制内毒素合成：细菌类脂A是细菌内毒素最主要毒性成份，当前研究表面细菌类脂A生物合成需要酶参加，比如乙酰葡萄胺转酰酶、乙酰葡萄糖胺脱酰酶、葡萄胺转酰酶等。而乙酰葡萄胺转酰酶抑制剂L-573655和L-161240能竞争抑制细菌80%90%LPS合成，在4小时内即可快速杀灭细菌。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第27页,体外试验还表明，经CMP-KDO合成酶抑制剂处理后细菌通透性显著，并使细菌反抗生素敏感性10%。所以经过酶活性能够降低细菌生物活性，增加反抗生素敏感性。使抗生素快速进入G-杆菌外膜增强其杀菌效果。噬菌体可产生短核苷酸序列，也能阻断细菌LPS生物合成。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第28页,3抗内毒素抗体和疫苗接种,抗关键糖抗体，单克隆抗体，-IgG1嵌合体，对重症感染患者有益，对各种G1-杆菌内毒素含有高度亲和性，有效中和内毒素，特异性疫苗接种能预防感染性休克产生，疫苗接种在内毒素释放之前或之中均可进行以产生特异性抗体，败血症发生以前起预防作用和败血症早期起治疗作用。有些人采取介毒LPS，与脑膜炎球菌外膜蛋白结合作为疫苗接种，含有高浓免疫原性和很好耐受性，产生多克隆抗体，对内毒素攻击有显著保护作用，同时含有成本低，产生内源性抗体滴度高优点。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第29页,4、杀菌性/通透性增强蛋白（BP1）它是人体内一个含有抗菌活性内源性蛋白，来自于中性粒细胞，由456个氨基酸组成，与内毒素结合蛋白（LBP）结构相同，且均与内毒素类脂A有高度和性，LBP促进LPS与效应细胞结合，而BP1则抑制LPS与效应细胞单核巨噬细胞中性粒细胞上CD14结合。二者竞争结合LPS，其生物学效应决定于在组织中浓度。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第30页,当前已研制出重组BP1，该分子与内毒素含有高度亲和力能有效去除血液循环中内毒素，人重组BP1是当前非常有希望抗内毒素新药品，现在进行期临床试验，然而因为半寿期短仅24分钟，所以需要大剂量连续静脉滴注。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第31页,5、内毒素去除,当内毒素释放入血循环后，体内高密度脂蛋白（HDL）、白蛋白、低密度脂蛋白（LDL）将与之结合。HDL与内毒素有高度亲和力，其复合物相当稳定，一旦LPS被吸附到HDL颗粒上就能有效经过肝脏去除循环中LPS。重度感染患者血液循环中HDL水平显著低下，所以有学者研制出重组HDL（rHDL）来补充体内HDL缺乏，以期加速内毒素在血循环中去除。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第32页,6、LPS拮抗剂 E-5531,E-5531是内毒素拮抗剂 作用机理是竞争性与细胞受体结合，它亲和性较大肠埃希氏菌类脂A强，E-5531能抑制IL-1、IL-6、IL-8和IL-10释放并能抑制体外培养鼠巨噬细胞释放NO。E-5531抑制大肠埃希氏菌肺炎杆菌，伤寒沙门氏菌诱导释放TNF-，E-5531与抗生素联合治疗有望提升患者生存率。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第33页,7、抗CD14抗体和LPS信号传导抑制剂等,CD14是LPS结合剂细胞膜上作用位点，CD14在单核巨噬细胞信号传导中起着主要作用。单克隆抗体有阻断LPS与CD14结合。以上几方面针对内毒素在感染性休克发病机理中不一样位点而研制，当前均处于初步试验阶段，最终疗效怎样有待于大规模临床试验观察。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第34页,（二）抗炎症介质治疗：,经过注射外源性白细胞介素受体拮抗剂（ILRa）能抑制IL-1活性，预防休克发生和降低死亡率，经过注射抗TNF单克隆抗体也有类似作用，直接注射（临床试验）抗内毒素JS，抗血清能降低G-杆菌败血症死亡率，患者血清TNF水平增高则死亡率可降低10%，但血清TNF水平正常者治疗无效。还研究表明，G-杆菌感染患者采取抗炎症介质治疗叫G+球菌感染患者效果好，但最近完成大规模期临床试验无显著疗效。效果不好原因尚不明确。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第35页,（三）其它方面治疗,当前深入研制有NO活性制剂，拮抗中性粒细胞粘附分子制剂蛋白C活化物，组织因子通路抑制剂，抗凝血酶等，伴随分子生物学技术发展而产生基因治疗和寡聚肽治疗有待深入研究。,感染性休克发病分子机理和治疗进展专家讲座,第36页,