呼吸专业临床药师实践内容及案例分析-.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸专业临床药学实践内容及案例分析,杨 勇,四川省人民医院药剂科临床药学室,02887393405,；,email,：,yyxpower,1,主要内容,1,、,CDTM,药学服务模式在呼吸专业的运用,案例（,1,4,）,2,、工作流程和相关记录,3,、临床药学氛围建设,4,、实践体会,2,1,、,CDTM,药学服务模式,CDTM,（,Collaborative Drug Therapy Management,）,MTM,（,Medication Therapy Management,）,pharmaceutical diagnosis,Cognitive service,3,实施,CDTM,的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和,ADR,（医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案,（医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,4,案例,1,2009,年,8,月,8,日星期六,呼吸科电话咨询案例 妊娠期,3,月，因“咳嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为不能用。,5,分析：,惠非宁的成分：,马来酸氯苯那敏,;,氢溴酸右美沙芬,;,盐酸伪麻黄碱。,马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用,氢溴酸右美沙芬：,妊娠,3,个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用,；服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。,盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用,6,临床药师建议,依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌，那复方成分将定位禁忌。,临床药师建议：不用惠非宁,可选用蛇胆陈皮液,药品说明书？,7,实施,CDTM,的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和,ADR,（医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案,（医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,8,临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择,9,案例,2,患者男，,36,岁，因“发热、气紧,5,天”于,2009,年,5,月,29,日入院。,入院诊断：,1,、发热、胸腔积液原因待查？,2,、急性上呼吸道感染,10,案例,2,入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑,TB,。,患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转。,病例讨论：,抗,TB,方案？,11,案例,2,：,硫酸链霉素针,0.75g im qd,异烟肼片,0.3g po qd,盐酸乙胺丁醇片,0.75g po qd,左氧氟沙星片（,可乐必妥,）,0.5g po qd,保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）,+,注射用硫普罗宁,6,月,3,日,开始,12,案例,2,：,患者肝功能监测：,5,月,30,日,：,AST48u/L,ALT70u/L,6,月,03,日,：,AST32u/L,ALT48u/L,6,月,07,日,：,AST56u/L,ALT60u/L,6,月,10,日,：,AST59u/L,ALT75u/L,6,月,17,日,：,AST83u/L,ALT103u/L,6,月,22,日,：,AST105u/L,ALT123u/L,6,月,26,日：,AST75u/L,ALT83u/L,6,月,29,日,：,AST28u/L,ALT33u/L,6,月,30,日,：出院,13,6,月,3,日,6,月,22,日,6,月,29,日,出院,14,实施,CDTM,的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和,ADR,（医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案,（医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,15,案例,3,患者，男，,77,岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难,1,周”于,2009,年,3,月,8,日入院。,入院诊断：,1.,重症肺炎；,2.,肾功衰竭；,3.,高血压病,3,级极高危；,4.,冠状动脉粥样硬化心脏病,16,案例,3,3,月,3,7,日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染（铁路系统一家医院）,3,月,8,日,11,日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁,3,月,11,日：患者病情明显好转，全科讨论,临床药师建议,17,03-08,血培养查见屎肠球菌，耐药机制为,HLAR,，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁,/,达福普汀敏感,18,肾功能监测,2009-3-08,：,Cr302.3umol/L,2009-03-10,：,Cr268.4umol/L,2009-03-11,：,Cr205.3ummol/L,2009-03-12,：,Cr190.9ummol/L,2009-03-15,：,Cr147.6ummol/L,2009-03-17,：,Cr138.2ummol/L,2009-03-20,：,Cr119.9ummol/L,2009-03-23,：,Cr132.4ummol/L,2009-03-27,：,Cr123.6ummol/L,（,出院,）,19,案例,4,患者男，,77,岁，因“反复咳嗽、咳痰,20+,年，心累、气紧,2+,月，复发加重伴喘息,3,天”于,2009,年,7,月,13,日入院。,诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功,III-IV,级。,20,用药情况,7,月,13,日：正常菌群，头孢哌酮,/,舒巴坦,3gbid,7,月,28,日：缓慢葡萄球菌（,MRS,）：,替考拉宁,200mgqd,8,月,02,日：鲍曼不动杆菌：,替考拉宁,200mgqd,阿米卡星,0.4qd,8,月,9,日停用改为：夫西地酸美罗培南,8,月,11,日：透析治疗,8,月,13,日,患者死亡,21,备用资料,7,月,13,日,8,月,5,日,7,月,28,日,22,23,8,月,9,日,24,7,月,13,日,7,月,30,日,8,月,9,日,8,月,13,日,25,7,月,30,日,8,月,9,日,26,估算肌酐清除率,Estimation of creatinine clearance from SCr level,27,7,月,30,日,8,月,10,日,28,7,月,13,日,正常菌群：头孢哌酮,/,舒巴坦,3gbid,7,月,28,日缓慢葡萄球菌（,MRS,）：替考拉宁,200mgqd,8,月,2,日鲍曼不动杆菌：替考拉宁,200mgqd,阿米卡星,0.4qd,8,月,9,日停用改为：夫西地酸美罗培南,8,月,13,日,患者死亡,透析治疗,29,医师观点,1,、药敏支持,2,、临床有效,忽略：药物治疗作用之外效应；,药物相互作用,临床药师,30,呼吸专业糖肽类药物使用监测表,31,实施,CDTM,的流程,确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和,ADR,（医师和药师）,决定继续、调整或终止治疗方案,（医师和药师）,判断性服务（药师）,确定药物治疗目标,明确诊断（医师）,药学诊断（药师,32,33,34,35,2,、工作流程及相关记录,36,（,1,）工作流程,以支气管哮喘合并肺部感染患者为例,第一步：了解患者过去用药情况,掌握药物食物过敏史,（自己问或和医生一起）,37,第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器,第三步：药学查房，了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况,38,第四步：适时向临床医师提出调整意见,（适时的度，全科讨论）,第五步：患者出院用药教育,（减量、停药、评价、门诊随访时间）,39,工作记录,分三个层次：,查房记录本,临床药师病房工作记录,药历,（平时工作量）（提供合理用药建议）（复杂病例，教学）,40,41,42,43,药 物 咨 询 日 志,44,四川省医学科学院,四川省人民医院药师咨询单,姓名 性别 年龄 初诊,/,复诊,咨询内容：,药师建议：,咨询药师签名：,年 月 日,注明：,药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。,45,3,、临床药学氛围建设,46,学员参加每周,1,次的专题讨论和答疑,47,学员参加每周,1,次的专题讨论和答疑,48,临床药师参加社区药物咨询活动,49,临床药师参加社区药物咨询活动,50,临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用,临床药师在呼吸科讲妊娠期,合并呼吸系统疾病的药物选择,51,临床药师为住院医师讲肠外营养知识,52,临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应,53,药物咨询门诊,填写药师咨询单,临床药师参加药物咨询门诊,54,55,4,、体会,1,、良好的沟通和一颗体谅的心,（药物咨询案例,5,：支气管扩张、高血压）,2,、地位与责任,(,不要太在意地位，要敢于承担责任,）,3,、工作技巧,（,1,）尽量从专业的角度去开工作,（,2,）以,病人,为中心,56,我们的工作才刚刚开始！,57,联系电话：,02887393405,；,Email,：,yyxpower,临床药师论坛：,yyxpower,58,Thank you!,59,