六（2）班问题类学生转化情况登记表1410.doc

东乡三中　六年级二班问题学生转化情况登记表
姓
名
何伟康

性别
男
出生
年月
02.10.11
父母及电话

监护人及电话
13170893746
负责转化人员

职务

担保人及电话
高平 15907948335
学学生在校表现
该生在校各方面习惯差，上课不会听讲，课后不会完成作业。
问题产生的原因
该生是一名留守儿童，平常由爷爷奶奶照看。

班主任签字：李金青
拟采取措施

转化过程及效果

转化人签名：
2014年　月 日
注：问题类别学生通常有：1、单亲或孤儿2、上网、看电视成瘾3、与社会闲杂人员有交往4、严重违纪5、特困家庭6、严重厌学