气管插管技术.pptx

气管插管技术气管插管技术 刘刘 改改 红红 麻麻 醉醉 科科气管插管技术在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患者转危为安或死在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患者转危为安或死而复生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任，它应是全体医而复生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任，它应是全体医护人员的责任，因为许多场合不一定有麻醉科医师在场。护人员的责任，因为许多场合不一定有麻醉科医师在场。气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与COCO2 2的排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基的排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、ICUICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术。乃至其他医务工作者也理应学会的技术。气管插管技术气道的应用解剖生理气管导管、支气管导管、各型通气管插管辅助器械用具气管内插管方法气管内插管并发症气管内插管困难气管内插管困难口鼻咽喉下呼吸道气管支气管肺内分支支气管上呼吸道肺呼吸道气道的应用解剖生理-呼吸系统其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。气管插管前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。气管插管前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。气道的应用解剖生理-口鼻咽喉的正中矢状面气道的应用解剖生理-喉软骨及其连接1.会厌软骨 2.舌骨 3.甲状舌骨膜 4.喉结 5.环甲韧带 6.下角 7.环状软骨 8.气管 9.杓状软骨 10.环状软骨板气道的应用解剖生理-喉腔的喉镜检查气道的应用解剖生理-气管与支气管气道的应用解剖生理-三轴线OAOA：口轴线：口轴线 PAPA：咽轴线：咽轴线 LALA喉轴线喉轴线气管导管、支气管导管、各型通气管 为保证呼吸道通畅与施行呼吸管理（统称为呼吸管理）必须熟练掌握有关应用理论知识和技术，首先要熟悉保持呼吸道通畅的各种器械用具，以及其正确的操作技术。有关器械用具大致可分为两大类：l 基本器械用具 麻醉面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、喉镜、气管内导管麻醉面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、喉镜、气管内导管l 特殊器械用具 双腔支气管导管、喉罩通气管、纤维光导喉镜和支气管镜、双腔支气管导管、喉罩通气管、纤维光导喉镜和支气管镜、发光棒、改良型特殊喉镜、气管导管换置器发光棒、改良型特殊喉镜、气管导管换置器气管导管、支气管导管、各型通气管l麻醉口罩l口咽通气管（麻醉诱导期，非清醒、（麻醉诱导期，非清醒、麻醉病人，方向）麻醉病人，方向）l鼻咽通气管（紧急情况下，清醒、口（紧急情况下，清醒、口咽通气管频发恶心、面颊部损伤病人，方咽通气管频发恶心、面颊部损伤病人，方向）向）气管导管、支气管导管、各型通气管气管导管：经口（型号）成年男性ID7.5-8.5，成年女性ID7.0-8.0，小儿ID=岁/4+4 (深度)23cm，21cm，=岁/2+12cm 经鼻（型号）成人ID7.0-7.5 （深度）经口+3cm套囊作用：1.1.为控制或辅助呼吸提供气为控制或辅助呼吸提供气道无漏气条件道无漏气条件2.2.防止呕吐物沿气管导管与防止呕吐物沿气管导管与气管壁的缝隙流入下呼吸气管壁的缝隙流入下呼吸道（误吸）道（误吸）3.3.防止吸入麻醉气体从麻醉防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外逸通气系统外逸 注意：注意：690%90%的患者无法维持的患者无法维持SpOSpO2 2 90%90%以上。以上。喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于常规喉镜下插管时间大于1010分钟或尝试分钟或尝试3 3次以上插管失败。次以上插管失败。气管内插管困难-概率 视觉困难2-10%插管困难1-4%插管失败0.1-0.3%通气失败0.01-0.03%一旦发生困难气道，维持一旦发生困难气道，维持不能插管，能通气，不能插管，能通气，避免避免不能插管，不能通气不能插管，不能通气气管内插管困难-检查方法 临床最常用的有：临床最常用的有：1 1、一般视诊、一般视诊2 2、张口度、张口度3 3、甲颏距离、甲颏距离4 4、寰椎关节伸展度、寰椎关节伸展度5 5、颈部后仰度：正常、颈部后仰度：正常9090度度6 6、MallampatiMallampati分级分级7 7、直接喉镜显露喉头的情况、直接喉镜显露喉头的情况所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计气管内插管困难-图片 一般视诊 下颌退缩（小下颌）下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位气管内插管困难-图片气管内插管困难-图片气管内插管困难-检查方法正常最大张口时上下门齿间距正常最大张口时上下门齿间距 =3=3.5-5.6cm,.5-5.6cm,平均平均4.5cm4.5cm（三横指）（三横指）3=6.5=6.5厘米厘米,插管无困难插管无困难6-6.56-6.5厘米间厘米间,尚可在喉镜下插管尚可在喉镜下插管635度气管内插管困难-检查方法l级 可看到整个喉头结构l级 声门被会厌部分阻挡l级 无法看到喉腔结构，只能看到会厌l级 无法看到会厌，只看到咽后壁气管内插管困难-处理流程ABS法则气管内插管困难-ABS法则lA：寻求帮助（Ask for help）任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。lB：呼吸通气（breathing）在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（罩等声门上工具进行呼吸通气（B B）。然后进入下一步。）。然后进入下一步。lS:这个S包含三个含义 通气好后，等待患者恢复自主呼吸（通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1S1，spontaneousspontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2S2：（：（Stick Stick cricothyroid membranecricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行立即进行S3S3（surgical airway surgical airway）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。气管内插管困难-处理可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的B B和和S S来处理：来处理：l无创 喉罩（喉罩（B B）食管食管-气管联合管（气管联合管（B B）喉管（喉管（B B）l微创 经气管喷射通气经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation)(S2)(transtracheal jet ventilation)(S2)l有创 紧急环甲膜穿刺套件紧急环甲膜穿刺套件(S2)(S2)钥匙型紧急环甲膜穿刺套件钥匙型紧急环甲膜穿刺套件(S2)(S2)Melker cricothyrotomy kit(S2)Melker cricothyrotomy kit(S2)外科环甲膜切开术外科环甲膜切开术(S3)(S3)外科气管切开外科气管切开(S3)(S3)气管内插管困难-喉罩l喉罩的适应证1.1.无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例2.2.困难插管使用喉罩之后可作为气管内插管的向导困难插管使用喉罩之后可作为气管内插管的向导3.3.通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管、或支气管内小肿瘤手通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管、或支气管内小肿瘤手术术4.4.颈椎不稳定病人最适宜使用喉罩颈椎不稳定病人最适宜使用喉罩5.5.眼科手术，较少引起眼压升高，闭角型青光眼病人可列为首选眼科手术，较少引起眼压升高，闭角型青光眼病人可列为首选6.6.腹腔镜检查，因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气腹腔镜检查，因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气7.7.急救复苏时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间急救复苏时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间8.8.适用于不需要肌松的体表、四肢手术。也适用于面部烧伤病人适用于不需要肌松的体表、四肢手术。也适用于面部烧伤病人气管内插管困难-喉罩1.可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用2.操作简单、容易，只要病人无张口困难即可3.刺激及损伤小，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症4.无需使用肌松药，能保留自主呼吸，避免肌松药及拮抗药的不良副反应5.气道阻力小，病人呼吸做功小，呼吸肌不易疲劳6.所需麻醉深度较浅，麻醉药用量减少喉罩的优点气管内插管困难-喉罩套囊前端紧贴食管上段扩约 肌前壁套囊两侧位于梨状窝内套囊后上部紧贴舌根，并抵 向前方会厌位于勺状凹陷内 即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果喉罩放置的正确位置气管内插管困难-喉罩l喉罩的发展 根据喉罩发明先后时间和用途至今已经推出三代产品：第一代为第一代为标准喉罩通气道标准喉罩通气道（又称普通喉罩通气道）（又称普通喉罩通气道）（SLMASLMA）第二代为第二代为气管插管喉罩通气道气管插管喉罩通气道 （Fastrach-LMAFastrach-LMA），属于一种专），属于一种专门为气管插管而设计的装置门为气管插管而设计的装置第三代即第三代即食管引流型喉罩通气道食管引流型喉罩通气道 （又称双管型喉罩通气道，（又称双管型喉罩通气道，ProSeal-LMA ProSeal-LMA，PLMA PLMA）气管内插管困难-喉罩Fastrach-LMAFastrach-LMA 与普通喉罩的不同之处：与普通喉罩的不同之处：通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管喉罩行气管插管气管内插管困难-喉罩食管引流型喉罩通气道食管引流型喉罩通气道气管内插管困难-可视喉镜l几种类型气管内插管困难-纤支镜纤维光导支气管镜经鼻插管气管内插管困难-SOS镜气管内插管困难-视可尼可视喉镜气管内插管困难-光棒气管内插管困难-逆行引导插管法环甲膜处细导管气管导管中空探条中空探条气管内插管困难-经气管喷射通气技术气管内插管困难-环甲膜穿刺