护理文件书写规范课件.ppt

护理文件书写规范护理文件书写规范2016.09.192021/3/29 星期一12021/3/29 星期一22021/3/29 星期一32021/3/29 星期一42021/3/29 星期一52021/3/29 星期一6医疗与护理文件管理要求医疗与护理文件管理要求（一）管理要求（一）管理要求4.医疗与护理文件应妥善保存。医疗与护理文件应妥善保存。5.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制患者门（急）代理人、保险机构有权复印或复制患者门（急）诊病历、及住院所由医疗和护理文件，出院记诊病历、及住院所由医疗和护理文件，出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。料。6.发生医疗事故纠纷时，应与医患双方同时在发生医疗事故纠纷时，应与医患双方同时在场的情况下封存所有病历，并由医疗机构负责场的情况下封存所有病历，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。保管。2021/3/29 星期一72021/3/29 星期一82021/3/29 星期一92021/3/29 星期一102021/3/29 星期一112021/3/29 星期一122021/3/29 星期一132021/3/29 星期一14体体温温单单书书写写内内容容及及要要求求2021/3/29 星期一152021/3/29 星期一162021/3/29 星期一172021/3/29 星期一182021/3/29 星期一192021/3/29 星期一202021/3/29 星期一212021/3/29 星期一222021/3/29 星期一232021/3/29 星期一242021/3/29 星期一252021/3/29 星期一262021/3/29 星期一272021/3/29 星期一282021/3/29 星期一292021/3/29 星期一302021/3/29 星期一312021/3/29 星期一322021/3/29 星期一332021/3/29 星期一342021/3/29 星期一352021/3/29 星期一362021/3/29 星期一372021/3/29 星期一382021/3/29 星期一392021/3/29 星期一402021/3/29 星期一412021/3/29 星期一422021/3/29 星期一432021/3/29 星期一442021/3/29 星期一452021/3/29 星期一46（一）记录内容和要求（一）记录内容和要求1.每每日日摄摄入入量量包包括括每每日日的的饮饮水水量量、食食物物中中的的含含水水量量、输输液液量量、输输血血量量等等。2.每每日日排排出出量量主主要要为为尿尿量量，此此外外其其他他途途径径的的排排除除液液，如如大大便便量量、呕呕吐吐物物量量、咯咯血血、咳咳痰痰、出出血血量量、引引流流量量、创创面面渗渗液液量量等等。2021/3/29 星期一47（二）记录方法（二）记录方法1.用用蓝蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院号、诊断及页码。名、科别、床号、住院号、诊断及页码。2.记录患者前一日记录患者前一日24小时的总入量小时的总入量/出量，以出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内，为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内，总入量总入量/出量每出量每24小时小时（今日（今日7:00到次日到次日7:00）总结填写一次，不足总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、小时的以实际时间总结、填写，例如：填写，例如：12小时总入量小时总入量900ml，记为，记为“12h800ml”。3.引流量的记录方式与出引流量的记录方式与出/入量记录相同入量记录相同2021/3/29 星期一482021/3/29 星期一492021/3/29 星期一502021/3/29 星期一512021/3/29 星期一522021/3/29 星期一532021/3/29 星期一542021/3/29 星期一552021/3/29 星期一562021/3/29 星期一572021/3/29 星期一582021/3/29 星期一592021/3/29 星期一602021/3/29 星期一612021/3/29 星期一622021/3/29 星期一632021/3/29 星期一642021/3/29 星期一652021/3/29 星期一662021/3/29 星期一672021/3/29 星期一682021/3/29 星期一692021/3/29 星期一702021/3/29 星期一712021/3/29 星期一72一、交班内容1.1.出院、转出、死亡患者出院、转出、死亡患者出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院、出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院、科别及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死科别及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间，与医生记录时间一致。亡时间，与医生记录时间一致。2.2.新入院及转入患者新入院及转入患者应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及效果。给予的治疗，护理措施及效果。2021/3/29 星期一732021/3/29 星期一742021/3/29 星期一752021/3/29 星期一762021/3/29 星期一772021/3/29 星期一782021/3/29 星期一792021/3/29 星期一802021/3/29 星期一812021/3/29 星期一822021/3/29 星期一832021/3/29 星期一842021/3/29 星期一85谢谢聆听！2021/3/29 星期一86