大疱性皮肤病.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,大疱性皮肤病,皮肤大疱性疾病的分类,表皮内疱病,天疱疮,疱疹样天疱疮,家族性慢性良性天疱疮（,Hailey-Hailey,病）,表皮下疱病,大疱性类天疱疮,疱疹样皮炎,瘢痕性类天疱疮,线状,IgA,大疱性皮病,获得性大疱表皮松解症,妊娠疱疹,天疱疮,(Pemphigus),流行病学,男女患病情况相等,平均发病年龄：,50-60,岁,病因,不明确,可能因素：药物、感染、遗传等,发病机理,是一种自身免疫性疾病,表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积,血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性相平行,血液透析清除循环抗体可使病情缓解,皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型,天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解,免疫抑制剂治疗有效,机制,自身抗体特异性沉积在表皮棘细胞间,大量免疫球蛋白沉积产生的直接作用,纤维蛋白溶酶原激活,补体的激活,破坏细胞,-,细胞间结合蛋白质,分型,寻常型天疱疮,（,Pemphigus Vulgaris,，,PV,）,增殖型天疱疮（,Pemphigus Vegetans,）,落叶型天疱疮,（,Pemphigus Foliaceus,，,PF,）,红斑型天疱疮（,Pemphigus Erythematosus,）,临床表现,以寻常型天疱疮为代表,寻常型天疱疮,在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱,疱壁松弛，容易破溃结痂,皮损愈合后不留疤痕,尼氏征（,Nikolsky sign,）阳性,病程：迁延、反复发作，长期不愈,症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛,全身表现：发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗,累及部位：,全身各部位，以头面部、躯干与四肢近端为突出,50%,累及口、鼻、眼、外生殖器、肛门等部位粘膜,尼氏征阳性,在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透,牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱,外观正常皮肤用力摩擦可剥脱,病理组织学检查,表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞,水疱内见棘层松解细胞，疱底可见,“,绒毛,”,真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润,直接免疫荧光,早期未形成水疱的皮损取材,棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积,主要是,IgG,，少数为,IgM,和,IgA,可以有补体,C3,沉积,间接免疫荧光,底物：兔唇、猴食道上皮,大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体,主要是,IgG,，个别为,IgM,，,IgA,抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。,诊断,临床表现：松弛性大疱，尼氏征阳性,病理组织学特征：表皮内下方水疱,落叶型天疱疮,临床特点：,疱壁极薄，容易破溃,常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑,尼氏征阳性,好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身,口腔粘膜损害较少，易累及毛发、甲,组织病理特点,水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱,陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生,颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞,真皮内嗜酸性白细胞较多的炎症细胞浸润,增殖型天疱疮,寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现,临床特点：,好发生在脂溢部位,头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟,皮损特点：,疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生,红斑型天疱疮,临床特点：,好发部位：,头部、面部前额、两颊、耳壳，上胸部、腋窝。四肢较少,皮损特点：,类似红斑狼疮，红斑上有脂性鳞屑、结痂,实验室特点：,血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体,表皮棘细胞间,IgG,和,C3,沉积,面部红斑,BMZ,存在,IgG,和,C3,线状沉积,天疱疮的分型,经典分型：,寻常型、落叶型、红斑型、增殖型,最新分型,寻常型天疱疮,增殖型天疱疮：局限型,药物诱导型,落叶型天疱疮,红斑型天疱疮：局限型,Fogo selvagem,：局部流行型,药物诱导型,副肿瘤型天疱疮,IgA,天疱疮？,鉴别诊断,类天疱疮,疱疹样皮炎,重症多形红斑,治疗,首选治疗,糖皮质激素,根据病情的严重程度选择剂量,起始剂量泼尼松,1mg/,公斤体重,日,病情未控制按,50%,幅度加量，直至控制病情,病情平稳,2,周后逐渐减量,常用药物：,强的松与强的松龙：口服,氢化可的松：用于急性期迅速控制病情,甲基强的松龙：口服或静脉给药,并发症的治疗,主要为使用大剂量激素引起的并发症,感染：肺部感染，皮肤感染,类固醇糖尿病,类固醇性高血压,消化性溃疡与消化到出血,精神症状,次选治疗,主要选用的免疫抑制性药物,硫唑嘌呤：,50mg,，每日,2,3,次。,吗替麦考酚酯（,Mycophenolate Mofetil,）,:2g/,日,其它免疫抑制性药物,环磷酰胺：,200mg,，隔日一次，静脉注射。,氨甲喋呤：,10-25mg,，,iv,，每周一次。,雷公藤多甙：,20mg,，每日,3,次。,使用免疫抑制剂的指针：,单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限,存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等,使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。,其它治疗,辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱,补充蛋白质、维生素及热量,病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症,局部治疗,清洁治疗：,1,：,8000,高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物,使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜,防治感染。,疱疹样天疱疮,皮损好发躯干及四肢近端，表现为环状或多环状水肿性红斑基础上出现丘疱疹或张力性水疱，尼氏征阴性，瘙痒明显。无粘膜受累。,实验室检查,:,棘层松解细胞,(Tzanck cell),棘层松解细胞,(Tzanck cell),细胞圆形或卵圆形，细胞间桥消失。,细胞核圆形，大而深染，可见核仁。,核周围有浅蓝色晕，胞浆均匀，呈嗜碱性。,实验室检查,:,间接免疫荧光,主要是,IgG,，少数是,IgA,。,组织病理,基本病理变化,是棘层松解，表皮内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞对诊断有价值。,棘层松解的深浅对天疱疮的分型及鉴别,:,寻常型,:,棘层下方或基底层上方，疱顶为表皮，疱底为基底细胞，形成绒毛。,增殖型,:,早期同寻常型，晚期表皮角化过度、增殖，棘层肥厚呈乳头瘤样增生。,落叶型,:,红斑型,:,棘突松解部位主要在颗粒层或棘层上部。有表皮角化过度，棘层肥厚，颗粒层有角化不良细胞。,皮肤及表皮,寻常型,表皮内水疱,增殖型,表皮内水疱,红斑型,表皮内水疱,免疫病理,电镜及免疫电镜检查,:,电镜,:,棘层细胞间粘合质或糖被膜溶解、桥粒破坏、棘层松解。,免疫电镜,:IgG,、,C3,呈网状沉积。,诊断,诊断依据,:,正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。,疱液疱底涂片查到棘层松解细胞。,组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。,免疫病理示棘层细胞间有,IgG,、,C3,或,IgA,呈网状沉积。,鉴别诊断,大疱性类天疱疮,:,老年人，疱壁紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理为表皮下水疱。免疫荧光基底膜带有,IgG,、,C3,呈线状沉积。,线状,IgA,大疱性皮肤病,:,儿童和成年人，弧形或环形排列的紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理表皮下水疱。免疫病理,IgA,呈线状沉积于基底膜带。,疱疹样皮炎,:,中青年，以水疱为的多形性损害簇集成群或呈环状排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈。除水疱外还有红斑、丘疹、风团等。组织病理表皮下水疱及中性粒细胞浸润，无棘层松解。免疫病理示真皮乳头层有,IgA,、,C3,呈颗粒状沉积。,天疱疮口腔粘膜损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓相鉴别。,治疗,一般治疗,:,高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。,全身治疗,:,糖皮质激素最有效，是首选药物。,用药原则是足量控制病情，逐渐规律减量，最小剂量维持。用量是否足够，可根据有无新水疱出现、糜烂面是否干燥、尼氏征是否转阴、天疱疮抗体滴度是否下降来判断。,免疫抑制剂,:,硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤、环孢菌素、雷公藤多甙。注意胃肠道反应、骨髓抑制及肝肾损害。,其它,:,大剂量丙种球蛋白、硫代苹果酸金钠静滴或血浆置换疗法。口服氨苯砜、抗生素、抗真菌药。,天疱疮首选糖皮质激素用药原则,糖皮质激素最有效，是首选药物。,足量控制病情,:,首选泼尼松口服，皮损,30%,，,3040mg/d,；皮损,30%,，,4080mg/d,；皮损,50%,，,80120mg/d,。更大量可静滴。病情严重可冲击疗法。,逐渐规律减量,:,皮损消退,2,周减量，初每,2-3,周减一次，后,3-6,周减一次。首次减原量的,1/4-1/3,，以后每次减当前量的,1/6-1/10,。,最小剂量维持,:515mg/d,持续,2-3,年或更长。,局部治疗,加强皮肤护理，防止感染。,皮损广泛者可采取暴露疗法。,用,1:8000,高锰酸钾液、,0.1%,利凡诺或,1:5000,新洁尔灭清洁创面，糜烂面外擦,0.1%,雷佛奴尔锌氧油或,10%,紫草油。继发感染用抗生素。,红斑或无明显感染者可用糖皮质激素制剂，顽固者皮损内注射。,口腔粘膜损害者宜进软食，用,3%,硼酸液或多贝尔漱口，外涂,2.5%,金霉素甘油或碘甘油。,家族性慢性良性天疱疮,familial benign chronic pemphigus,又名,Hailey(,海力,),病，为常染色体显性遗传病。,染色体,3q,上基因突变，,70%,有家族史。,临床特征,:,皮肤皱褶部位反复出现水疱、糜烂、结痂。,Hailey(,海力,),病,Hailey(,海力,),病,Hailey(,海力,),病,Hailey(,海力,),病,Hailey(,海力,),病,Hailey(,海力,),病,-,似倒塌的砖墙,临床表现,1030,岁青壮年最多见。皮损好发颈、腋窝、腹股沟，其次为肛周、乳房下、肘窝和躯干，对称分布，粘膜受累少。,红斑或正常皮肤出现松驰性水疱和大疱，疱壁薄易破，尼氏征阳性。疱破残留糜烂面和结痂。皮疹中央愈合留色素沉着，周边出现新皮疹，可见颗粒状增生物。自觉瘙痒和烧灼感。,组织病理,:,基底层上方裂隙或水疱，棘层松解细胞部分粘连似倒塌的砖墙，具特征性。免疫荧光阴性。,治疗,:,全身用抗生素、氨本砜、泼尼松、甲氨蝶呤。局部外用含抗生素的皮质类固醇激素或放射治疗,诊断,青春期发病,皮损主要分布颈、腋窝、脐,周、腹股沟、外阴、会阴、肛周、股内侧、腘窝等容易摩擦的部位,基本损害是成群小疱或大疱在外观正常的皮肤上或红斑上发生，疱液早期澄清，很快浑浊，破裂后留下糜烂和结痂，中心渐愈，周边又出现新皮疹，而呈环形，也可呈扁平柔软、湿润增殖面，有腥臭。水疱尼氏征阳性，也可以阴性,病变附近淋巴结可以肿大或疼痛，一般没有全身症状。,病程长，预后良好。,治疗,抗生素对多数患者有效，可选用四环素、美满霉素和红霉素。,皮质类固醇口服慎用。,放射治疗，,X,线、境界线盒放射性核素均能治疗本病。,手术，皮损局限的可以手术切除后植皮。,大疱性类天疱疮,发病机制：,皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变,机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体,形成的抗原,-,抗体复合物，激活补体,介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等,基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏,病因与发病机理,诊断,临床表现,正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏征（,Nikolsky sign,）阴性,皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜,病情迁延，反复发作，长期不愈,多发生在老年患者,自觉皮损处瘙痒，可伴有发热、不适等全身,症状。,大疱性类天疱疮：,疱壁紧张性大疱，,尼氏征阴性,可见血疱,辅助检查,病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。,直接免疫荧光检查：,IgG,或,C3,沿皮肤基底带沉积，部分患者有,IgM,、,IgA,，,IgE,和,IgD,线状沉积。,间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜,IgG,抗体，少数患者为,IgE,或,IgA,。抗体滴度与病情严重程度不成正比。,类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润,类天疱疮：皮肤基底膜带,IgG,沉积,鉴别诊断,瘢痕性类天疱疮,获得性大疱表皮松解症,妊娠疱疹,线状,IgA,大疱性皮病,大疱性红斑狼疮等,治疗,首选治疗,糖皮质激素,：,根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量,0.5,1mg/,公斤体重,日,根据病情需要递增剂量，直至控制病情,病情控制后逐渐减少剂量。,氨苯砜（,DDS,）,：,50mg,，每日,2,3,次。,局部治疗与并发症的治疗,：与,“,天疱疮,”,相似,次选治疗,磺胺吡啶：,100mg,200mg,，每日,3,次。,免疫抑制药物：参见,“,天疱疮,”,节。,疱疹样皮炎,(dermatitis herptiformis),是一种自身免疫性慢性丘疹水疱性疾病。好发于青年人，皮损多形性，如红斑、风团、丘疹、水疱、大疱等，以水疱为，伴剧烈瘙痒。免疫荧光显示真皮乳头上部颗粒状,IgA,沉积。,病因病机,:,与谷胶敏感性肠病相关的免疫介导性疾病。,多见于,HLA-B8,、,HLA-DR3,、,HLA-DQW2,阳性患者。,80,90%,患者真皮乳头,IgA,和,C3,呈颗粒状沉积。,20%,患者腹泻，服无谷胶饮食后腹泻减轻。,临床表现,中青年，皮损呈多形性，常有红斑、丘疹、风团、水疱、血疱，以水疱最为突出，偶见大疱。水疱常集簇成群，呈环形、排列，疱壁厚，不易破裂，尼氏征阴性，愈后留色素沉着。,皮损常对称分布于四肢伸侧，常伴剧痒，有时烧灼和刺痛感。口服含碘、溴药物可加重皮疹。,60%,有肠道病变，,20-30%,表现为腹胀、腹泻和吸收不良。食用含谷胶食物使皮肤及肠道病变加重。,疱疹样皮炎,疱疹样皮炎,疱疹样皮炎,疱疹样皮炎,疱疹样皮炎,病理检查,实验室检查,:,嗜酸性粒细胞，血清,IgA,，,90%,有谷敏感性肠病患者有,IgA,抗肌内膜抗体、,1/3,有抗网状纤维抗体、,2/3,有抗麦胶蛋白抗体。,组织病理,:,表皮下大疱。疱内及真皮乳头顶部见中性粒细胞聚集并形成微脓肿。,免疫病理,:,80%,真皮乳头上部颗粒状,IgA,、,C3,沉积，为本病的特征，偶见,IgM,和,IgG,沉积。,诊断,中青年，以水疱为主的多形性皮损，伴剧烈瘙痒。,多形性皮损分布于四肢伸侧，尼氏征阴性。,病程较长，反复发作。,组织病理示表皮下水疱，疱内及真皮乳头部有嗜中性粒细胞浸润。,免疫病理示真皮乳头处有颗粒状,IgA,沉积。,治疗,避免进食含谷胶食物及含碘、溴药物。,氨苯砜,(DDS),是治疗首选，,100,150mg/d,。,皮质激素、磺胺嘧啶、四环素。,局部以止痒、消炎，预防感染。,线状,IgA,型大疱性皮肤病,好发儿童、成人。,皮疹呈多形性，环形或半环形排列的紧张性水疱、大疱最具特征性，但尼氏征阴性。,组织病理表皮下水疱。,免疫荧光,IgA,线状沉积于基底膜带最具诊断价值。,线状,IgA,型大疱性皮肤病,线状,IgA,型大疱性皮肤病,DIF,：,基底膜带,IgA+,呈线状沉积，,IgM+,，,IgG,、,C3-,直接免疫荧光检查,诊断,儿童或成人发病，皮损和组织病理改变类似疱疹样皮炎或大疱性类天疱疮。,直接免疫荧光检查发现沿表皮基膜带有均质型线状,IgA,沉积，部分患者有,IgA,循环抗基膜带抗体,治疗,氨苯砜,(DDS),是治疗首选，,100,150mg/d,，儿童每日,2mg/kg,，,1-2,周后病情改善，减量维持。,严重者用泼尼松口服，成人每日,30-40mg,，儿童每日,0.5-1mg/kg,。,局部以止痒、消炎，预防感染。,获得性大疱性表皮松解症（,EBA,）,现认为该症可能系自身免疫性疾病。,DIF,检查：,EBA,有,IgG,及,C3,呈线状沉积。,EBA,应注意与,BP,相鉴别,，可用,IM,氯化钠液分离真表皮，以此作底物用,IIF,法检查,EBA,和,BP,病人的血清，,EBA,病人的,BMZ,抗体沉积于真皮侧，而,BP,病人的,BMZ,抗体沉积于表皮侧。此外,EBA,与,BP,的鉴别还可通过电镜、免疫电镜及抗原分子量分析等进行，二者的区别见表,17-2,。,左图：手背有明显的粟丘疹；右图：指关节上有出血性大疱和瘢痕。,a,：,DIF,示,IgG,线状沉积在基底膜；,b,：盐裂皮肤中免疫反应物分布在皮损的底部。,EBA,经典亚型：高倍镜下可见疱底的纤维素。注意炎细胞很少。,EBA,a,和,b,电镜显示：致密板（箭头所示）在疱顶。,BC:,疱腔,左图：直接免疫电镜示：反应物沉积于致密板下。,右图：免疫金标本显示免疫球蛋白沉积于锚纤维。,诊断,成人，以受外伤处发生水疱、瘢痕、粟丘疹为主。,多形性皮损分布于四肢伸侧，尼氏征阴性。,病程较长，反复发作。,组织病理示表皮下水疱，疱内有纤维素及真皮浅层血管周围少量单核细胞浸润。,免疫病理示基膜带有,IgG,、,C,3,和,C,4,呈线状沉积。,治疗,本病对皮质类固醇治疗不敏感，但皮损广泛者予泼尼松每日,1-1.25mg/kg,，皮损控制后减量。,免疫抑制剂可选用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤单独用或与泼尼松联合应用。,大剂量免疫球蛋白。,局部以止痒、消炎，预防感染。,妊娠性类天疱疮（,PG,）,该病为妊娠期发生的痛痒性大疱性皮肤病，以往又称为妊娠疱疹。,DIF,检查：,皮损及外观正常皮肤基底膜带有,C3,和,IgG,呈线状沉积，同时可发现羊膜基底膜带,IgG,和补体的沉积。,免疫电镜：,IgG,和,C3,沉积在整个透明板内。,妊娠性类天疱疮,左图：水疱前期的红斑和丘疹,右图：初发部位多在脐周，然后蔓延至躯干、四肢，最终出现掌跖损害,妊娠性类天疱疮,左图：充分发展的表皮下水疱,右图：间接补体免疫荧光显示,IgG,线状沉积。,诊断,自妊娠,2,周至产褥期均可发病，而最常见的是在妊娠,5-6,个月，以水肿性红斑基底上发生散在或成群的水疱和大疱为特征。,损害开始比较局限，而后发展至全身，一般以腕部、下腹、股、脐周和臀部为重。,产后缓解，再次妊娠又会复发。,组织病理示真皮乳头显著水肿，血管周围有较多嗜酸性粒细胞和少许淋巴细胞浸润。,免疫病理示母体表皮基底膜带透明层,C3,和,IgG,呈线状沉积，并几乎都有,C3,；婴儿表皮基底膜带,C3,沉积，或有,C4,和,C5,，而无,IgG,。,治疗,轻型病例可用抗组胺类药物或小剂量镇静药物治疗。,病情较重者应用小剂量皮质激素治疗。,补充钙剂及维生素,C,等。,局部以止痒、消炎，预防感染。,欢迎指正，谢谢各位！,