人民医院医保和新农合知情告知制度.docx

区人民医院医保和新农合知情告知制度1、在为患者实施各种检查、治疗时，应本着正确、真实、准确告知的原则，以通俗易懂的语言如实告知病人或其家属，及时解答其咨询。2、特殊用药、基本目录外药品、自费药品前，要将自费支付情况告知病人或家属，并征得病人或家属签字同意后方可进行。3、大型检查、一般自费项目，要将自费支付情况告知病人或家属，并征得病人或家属签字同意后方可进行4、对病人的告知谈话，要通俗易懂、简单明了，态度要和蔼，注意讲究告知的艺术和效果。5、对病人的告知，特殊诊疗、用药、检查等由主管医师进行。 区人民医院生效日期：二0一二年十二月区人民医院新型农村合作医疗管理规定为促进新型农村合作医疗（以下简称“新农合医疗”）工作的深入开展，规范新农合的操作规程，根据区人民政府2012年新农合医疗实施方案，结合区人民医院实际情况，制定本管理规定。一、报销模式1、报销比例：新农合政策范围内报销75%2、起付线：200元，对70周岁以上持有云南省老年人优待证的参合老年，应取消住院补偿起付线。3、床位费：28元/床二、限价付费：（一）、参合孕产妇住院分娩限价政策及标准1、正常产（含会阴切开与缝合术），每例限价950元以内；其中农村孕产妇住院分娩补助400元，新农合资金补助550元。2、（含胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术），每例限价1200元以内；其中农村孕产妇住院分娩补助400元，新农合资金补助800元。3、剖宫产每例限价2500元以内。其中农村孕产妇住院分娩补助400元，新农合资金补助2100元。4、高危孕产妇、难产和剖宫产的按疾病住院补偿标准执行。5、危急孕产妇抢救及严重产科并发症救治危急孕产妇抢救及严重产科并发症（如产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）救治资金，在上述额定补助的基础上，剩余费用再由“省级农村孕产妇补助配套资金”按比例给予补助。（参加城镇居民医疗保险的区农业户籍住院分娩孕产妇的剩余费用，参照新农合补偿金额计算）剩余费用1万元的部份：补助70；剩余费用1万元1.5万元的部份：补助60；剩余费用1.5万元的部份：补助50。6、个人负担较重的贫困孕产妇，按照“区农村贫困孕产妇救助资金管理方案”再给予适当补助。（二）、单病种付费 1.限额付费病种：胃十二指肠溃疡、乳腺良性肿瘤、腹股沟疝（单侧）、等离子前列腺电切术、睾丸鞘膜积液行睾丸鞘膜翻转或切除术、白内障共6个。2、付费标准。胃十二指肠溃疡3890元、乳腺良性肿瘤2290元、单侧腹股沟疝（不含补片）3800、等离子前列腺电切术11000元、睾丸鞘膜积液行睾丸鞘膜翻转或切除术3500元、白内障（含国产晶体）3620元。3、结算方法。按病种付费的病种不列入按服务单元付费病种结算，实行以月测评、按月结算。单病种月次均住院费用超出限额的，超出限额费用由相关科室自行承担。4、遇有特殊情况，费用结算按照以下规定执行：病人住院期间因死亡或自动出院终止治疗时，所发生的费用若低于限额结算价格标准，按实际发生费用结算；所发生的费用若高于限额结算价格标准，则按限额结算价格标准结算；病人住院期间如遇病情变化需转至外院时，所发生的费用按实际结算；病人住院期间出现与第一诊断疾病治疗无关的合并症、并发症时，不列为按病种限额付费结算，列为按服务单元付费结算；因医疗条件限制，需外院配合检查治疗的费用，应一并纳入限额结算范围，不得另行收取费用；病人出院时，因病情需要继续用药者，科室应按照卫生部有关规定执行（急性疾病3天量，慢性疾病7天量。）。药品费用一并纳入限额结算，不得另外收取；同一单病种两周内在同一科室重复入院治疗的，只结算第一次住院补偿医疗费用，第二次住院补偿医疗费用由相关科室负责承担。（三）、为促进医院拓展新的医疗项目，更好地为参合农民服务，医院开展的低温等离子治疗颈腰椎间盘突出症、乳腺癌症根治术、人工关节置换术、交锁髓内钉内固定术、四肢骨折切开复位内固定术（材料费在2500元以上）、脊柱骨折及脱位内固定术（材料费在10000元以上），不列为月平均次均住院费用计算。三、药品采购严格执行药品集中跟标采购，网上采购率必须达100%。四、不予报销补偿的范围 新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限，资金只能用于保障参合农民基本医疗费用的减免或补偿。参合人员有下列情形之一的，合作医疗不予减免、补偿：1、自杀、自残的；2、因打架、斗殴、酗酒闹事、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所至伤病的；3、交通事故、医疗事故等由他方承担医疗赔偿责任的；4、实施美容及整容整形、镶牙、保健、购买健美器具的；5、性传播疾病，计划外生育，不育症的检查、治疗及手术等费用；6、计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，或其它非基本医疗服务费用；7、就诊车旅费、急救车费、会诊费及医疗保险费，体检费（区合管办安排的常规体检除外）；8、患者在住院期间的陪床费，手术病人安全保险费，本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。9、彩超、CT、核磁共振及核医学检验费，特殊疾病除外（癌症、尿毒症、肾功能衰竭、肝硬化、红斑狼疮、二级以上心功能不全、脑梗塞、脑出血、精神病、骨折、结石、宫外孕患者除外）。10、超出云南省新型农村合作医疗基本用药目录（云卫发2008671号）文件规定以外的药品（手术、麻醉药品除外）。11、其它按规定不予支付的情况。五、住院次均费用全院月次均住院费用不超过3600元，超出部分由各住院科室自行承担，新型农合医疗基金不予支付。单胎顺产、单病种付费、新技术住院费用不进入全院的次均费用核算。医院核定各科室次均住院费用见下表。科 室人均住院费用备 注妇产科3200元正常分娩产妇除外内一科3100元内二科3100元内三科3100元外一科4100元外二科4100元外三科4100元五官科1900元中医科2400元六、住院管理规定1、严格执行首诊负责制，参合人员入院时，主管医师应对参合患者进行农合证、身份证（户口本）认真核对是否同一人，出院时收费人员应再次审核患者与提交的农合证、身份证（户口本）是否相符，杜绝冒名顶替的现象。如发现就诊患者合作医疗证的信息与身份证（户口本）有误时，应及时告知患者回所在地乡合管办核实更正。2、主管医师应为参合人员建立住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整。出院诊断证明书记录应与病历相统符，杜绝伪造医疗文书，套取合作医疗资金。3、临床医师应严格掌握参合患者住院费用中报销的医药费用不低于85%，统筹外自费费用不得超过医药总费用的15%，严格执行新农合诊疗目录，严禁变相操作和分解收费，将统筹外诊疗项目纳入统筹内报销。4、向参合人员提供超出新农合报销范围外的诊疗服务、自费药品时，应及时告知患者或家属并征得其签字同意。5、严格掌握大型设备检查指征，能够用常规检查的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查；确因病情需要检查的，应当告知病人或其家属签字同意。6、在办理购买商业保险的参合人员时，合作医疗的减免、补偿不受商业医疗保险的影响，按规定给予现场减免、补偿。并根据病人需要复印报销的相关凭据。 七、考核规定：医院新农合管理办公室每月对科室进行考核，考核结果纳入当月绩效核算。凡违反以上规定，经区新农合管理办公室审核不予报销的费用由相关科室及个人全额承担，相关部门对医院的罚款同样由相关科室及个人全额承担。 区人民医院生效日期：2010年1月修订日：2012年12月区人民医院入院、出院手续办理制度办理入、出院手续是患者住院过程中的重要环节，为了加强对住院收费处的管理，提高工作效率，最大限度的为患者提供方便，特制定此制度。1、住院部收费的工作人员必须认真学习专业技术知识，熟悉计算机操作规程及收费项目，遵守财务制度。按照医院管理和财务管理要求办理患者出、入院手续。 2、入出院收费处应根据医生开具的住院证，给患者办理住院手续。危重病号可以先住院后补办手续。 3、入出院收费处工作人员要主动、热情的接待患者，根据住院证认真输入患者的姓名、性别、年龄、住院类别、住院时间及住院科室。 4、患者住院期间，必须交纳一定的预交金，并开具预交金收据给患者。患者出院时，凭预交金收据及出院证明办理费用结算，开具正式结算收据，打印患者费用清单。5、因特殊情况无法交纳或无法交够预交款的患者，经主管医生签字，可先住院，在后续补齐预交款。 5、患者住院期间所发生的费用，可随时到入院处或电脑查询系统进行查询。 6、患者住院费用、身份信息修改，必须由相应的科室通知方可修改。 7、入出院处必须凭出院证办理出院患者的费用结算工作。结账时认真核对患者姓名、科室、住院总费用、预交金金额，以做到准确无误。区人民医院生效日期：二0一二年十二月区人民医院关于医疗保险管理工作的有关制度规定根据曲靖市、区人社局医疗保险管理中心的文件精神，结合我院的实际，特制定区人民医院医疗保险管理工作的有关规定，全体医务人员严格按规定执行，因未执行而产生的医疗保险管理的拒付款，由科室或相关人员全额负责。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医保卡。遇就诊患者与医保卡身份不符合时，告知患者，不能以医保卡身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受医保政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务，对住院病人告知其在规定时间（医保在5日内提交垫付证明，节假日顺延。 三、严格执行云南省基本医疗保险药品目录和云南省医疗服务价格文件，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉及医保中心扣款等，由相关责任人负责。 四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须开口服药物吃，原则上不得开瓶装或盒装药，否则医保做超量处理，门诊急、慢性病人，原则上只能按病种开药，否则医保按违规处理，严格掌握用药适应症，住院患者出院时，原则上不得开药。参照上述执行，超量开药引起的医保扣款、由开单科室负全责。 五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 六、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。使用医疗保险药品目录外药品（即自费药使用）占参保病人药品总费用的比例不能超过10%（控制自费药使用）。大型仪器设备检查阳性率需达65%以上。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 七、严格掌握医疗保险、出入院标准。严禁人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室和相关责任人负责。 八、严格按照发改委，人社局的规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合，医保规定只能每天收取一次费用的医疗服务项目，如动静脉留置护理、中医科相关理疗、诊查费等。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室和相关人负责。 九、特殊病种门诊治疗，相关医生必须在处方上填写特殊病病种及并发症，检查、治疗必须符合特殊病种有关规定。 十、病人转院，必须事先办理转院手续。经主管医生填写转院申请表，医保病人一式二份，科主任同意签字后，告知病人到医院医务科审批盖章医院经办人签字盖章医保中心备案方可，审批单必须填写完整，尤其是医保个人编号和疾病诊断必须填写完整，否则引起的投诉由相关科室承担。十一、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保拒付、医务人员重复性错误、医院的每月考核结果、最新医保政策等，在相关会议上公布，便于交流学习，吸取教训，并分析原因，加以整改落实。十一、全体医生必须向患者介绍医疗保险相关政策。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。