肩关节置换(1)讲课教案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肩关节置换(1),解剖,血供情况,骨外的,:,旋肱前动脉,*,旋肱后动脉,髓内滋养动脉,大结节的肌肉附着处,小结节的肌肉附着处,骨内的,:,丰富的侧枝循环,解剖,血供情况,后内侧血供情况,:,内侧柱,8mm,所有肱骨头都存活所有缺血肱骨头的内侧凸起均,8mm,内侧柱,2mm=,肱骨头缺血,NEER分型,四个解剖部分之间如果骨折块分离超过,1cm,或者两骨折块成角大于,45,均成为一位骨折。,大结节,小结节,肱骨干,肱骨头,将肱骨近端分为肱骨头，大小结节和肱骨干四个部分,NEER分型,一般对于,Ne e r,分型四部分骨折而言，肱骨头坏死率在,3 3%5 6%,之间，三部分骨折亦有,1 7%3 8%,的坏死率。国内文献报道三部分及四部分骨折肱骨头坏死率为,3 8%,。肱骨头坏死的放射学预测标准：,骨折线向干骺端延伸,9 mm,；,内侧软组织绞链移位,2mm,；,骨折端内侧背侧相对骨干的移位,5mm,；,解剖颈骨折。,上述情况均预示着骨折暴力对胜骨头血运破坏较大，术后发生肱骨头坏死可能性大。国内有学者认为骨折内侧皮质的位移,2mm,，骨折近端内侧干冲端长度,8 mm,对脑骨头坏死的预测有较高的敏感性。在我们的临床观察中，部分肱骨头坏死患者，只要术中复位满意，固定可靠，即使,X,线片上显示坏死程度已达,Rcat,分级,III,级，但术后疼痛及功能恢复尚可接受。,非手术治疗,对肱骨近端骨折采用非手术治疗，并不单纯依照骨折类型，更重要的是患者对于功能的要求以及是否有能力进行术后的康复锻炼。从骨折类型讲，复位后稳定的肱骨近端两部分骨折均可保守治疗。如果患者对于功能要求不高，或者无法进行术后的康复锻炼，除非肱骨头脱位，都可以对骨折进行简单整复后进行保守治疔。一般经过,2 3,周的制动后，在患者可以耐受的程度下开始肩关节被动活动练习，最大程度减少创伤性肩关节僵硬的发生,手术治疗,对于保守治疗难以成功的二部分、三部分、四部分骨折应采取手术治疗。手术治疗的目的是：力争解剖复位、支撑固定、对骨缺损进行植骨，早期功能锻炼、尽量恢复关节功能。,肩关节置换,肩关节置换包括人工肱骨头（,PSA,）和全肩关节置换术（,TSA,），是某些疾患造成肩关节不可逆损伤或破坏时所采取的一种较为理想的措施。,如果肩关节的两部分均用人工部件替换，就叫人工全肩关节置换术如果只替换肱骨头的部分，则称作人工半肩关节置换术或人工肱骨头置换术,肱骨骨头置换的指针：,对于年龄在,60,岁以上,四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位,关节面破坏大于,40%,有明显骨质疏松,术前通过,X,线、,CT,判断肱骨头无修复可能或 肱骨头缺血坏死机率大,我们均一期积极行肱骨骨头置换,入院查体：体温,36.5,脉搏,78,次,/min,呼吸,20,次,/min,血压,151/92mmHg,，心肺腹部查体未见明显异常。专科情况：左肩皮肤完好，肿胀明显，局部压痛明显，可触及骨折断端，左肩关节畏活动，桡动脉搏动良好，末梢正常。,患者男，,63,岁，因摔伤致左肩部疼痛伴活动受限,6,小时余入院。,急诊,X,线示“左肱骨外科颈并大结节骨折”,完善入院相关检查，行患肢三维,CT,在臂丛麻下行左肩关节置换术，术顺，术后指导患者行患肢功能恢复锻炼,手术体位,坐于半,沙滩椅位,，同时屈膝，头部上抬,25,30,度，以降低静脉压，在脊椎及肩胛骨内侧垫好枕头，以抬高患肢，让患肩上抬并外移于手术台外，在此处放一延长托板，需要时，可让患肢按放在其上，以便休息。,手术入路,手术入路选择三角肌胸大肌肌间沟入路。,标记锁骨、肩峰及喙突，作切口标记线。它始自锁骨，刚处于喙突外侧，逐步延长，沿三角胸大肌沟，直至肱骨中段三角肌附着处。切口将按此线进行切开,脱位肱骨头,术中注意避免损伤神经,截骨,要在肩关节外旋,20-,35,度进行肱骨头截,骨。截骨面与肱骨,轴线成,45-50,度,夹角。,如下图所示。,截骨线要精确的控制在肩袖在大结节的附着点上方,开髓、扩髓、试装假体,把假体模具与肱骨头相比来选择假体尺寸。然后把选好的假体头模具按放在肱骨干模具上，并再次与自然肱骨头每个方位相比去除模具头,。,在二头肌沟内侧壁钻两个孔，再在二头肌沟外侧的肱骨干上,钻,3,4,个孔,用根肌腱缝合线，穿过每一个孔,冲洗、注入骨水泥、置入假体,Cable-needle,内置式环扎,T,形加压固定大小结节,把肌腱缝合线横行穿过结节部及肱骨假体的孔中。同时利用缝线来使大结节复位和稳定，用手法使它包围假体，并处于正确位置。再对小结节用相同方法复位及固定,固定结节的目的是要造成,结节与肱骨近端骨干重叠,以造成,骨性愈合,。,冲洗 置管 缝合,用冲洗器反复冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑,止血,微乔线缝合,予切口下端低位放入硅胶负压引流球,肌腱缝合线固定结节,研锉肱骨髓腔,扩髓、试假体试模,放置骨水泥，放假体,脱位肩关节、截骨,术后复查患肢DR,老年女性，摔伤致左肩部肿痛伴活动受限,2,天入院，有明确外伤受伤史，伤后功能活动受限。,2,、查体：左上臂近肩部肿胀明显，局部触痛明显，可触及骨擦感，上臂抬举受限，肩关节功能活动受限，,Dugas,征阳性，上肢牵拉疼痛加剧。左上肢神经感觉尚可，血运正常。,、辅助检查：瑞昌人民医院,X,线示：左肱骨近端粉碎性骨折。入院肩关节三维,CT,：,1,、左肱骨解剖颈骨折，肱骨头内下方移位；左肱骨大结节骨折。,2,、关节囊积液、肿胀。,术后,3,天 术后,2,月,患者女，,73,岁，因不慎摔伤致右肩疼痛，肿胀，活动受限,2,小时入院。,2,、专科情况：右肩肿胀，肱骨上段压痛明显，局部可及骨擦感。主被动活动右上肢疼痛明显，活动受限。右上肢末梢血运及感觉可。余肢体关节活动自如。,急诊摄片示：右肱骨头骨折伴脱位。,术后DR,术后一年,术后并发症,假体松动,不稳,假体周围骨折,肩袖撕裂,感染,三角肌功能障碍,异味骨化,关节僵硬,预防并发症,假体松动是肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因。半坐位时患者可用专用颈腕吊带置肘关节屈曲,90,度的功能位悬吊于胸前。禁止患者术侧大范围活动，如用患侧前臂将自己从床上或者椅子上撑起等，防止假体松动。,预防感染,观察切口敷料包扎及渗血情况，保持敷料干燥、清洁，如有渗出及时更换，应用抗生素并观察用药反应，保持床单位清洁，监测体温变化，若出现体温升高，或患肢疼痛消失后又出现更为严重的、持续性疼痛，则考虑有感染的可能。,康复锻炼指导,1,康复训练早期（术后,13d,）,行肌肉等长收缩，促进血液循环，减少肿胀及疼痛，使伤口早期愈合。术后第,1,天在床上做握拳及放松训练，最大程度握拳，过伸掌指关节，每次,35min,每日,5,次：术后,23d,，健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节，每次,35min,每日,5,次,2.,康复训练中期（术后,4d6w,）,术后,6,周内以被动锻炼为主，不可主动活动肩关节，尤其是肩关节的主动内旋。,术后,4d,在医生的指导下行肩关节的被动前屈、后伸、内旋、外旋及外展活动，每次,510min,每日,5,次。,术后,2,周起开始做钟摆练习及水平位外旋练习,3.,康复训练后期（术后,7,周,1,年）,术后,6,周行,x,线检查，根据具体情况进行肩关节的主动锻炼，可做三角肌等长收缩练习，并逐步增加肩关节的活动角度，每周增加,510,度。,术后,12,周开始行肩关节牵拉和抗阻力训练，利用弹力绷带或拉力器进行内旋、外旋的肌肉锻炼，但应避免拾重物，禁止作投掷运动，以防止假体脱位。,钟摆练习,病人弯腰,90,度，患侧上肢下垂，以健侧手辅助患侧手腕。患肩不用力，由健侧手用力推、拉患侧前臂，使患侧肘关节在所能达到的最大活动范围内划圈。每次逆时针划,20,圈，顺时针划,20,圈,被动前屈上举,患者应平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢腕部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举大最大角度，并在该角度维持,2,分钟。,被动体位外旋,患者平卧床上。患侧肘关节屈曲,90,度，并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时同样维持两分钟。,全幅度肩关节外旋练习,A.,肩关节屈曲，手部过头,B,。双手相扣，置于颈后,C.,肘关节放平至完全外旋位，由于肩关节在外展时伴有一些外旋动作，双臂过头可让患者更易于完成这一动作。,辅助性内旋练习,在掌握了摆动练习和辅助性过伸练习之后，在健侧上肢帮助下开始这一重要的辅助锻炼。,谢谢大家！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,