CSCO胰腺癌诊疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CSCO胰腺癌诊断指南,潘求忠,重要内容,1,、胰腺癌诊断原则,2,、可切除胰腺癌治疗原则,3,、临近可切除胰腺癌治疗原则,4,、局部进展期胰腺癌治疗原则,5,、转移性胰腺癌治疗原则,1.1 胰腺癌影像学诊断,阐明：,不推荐PET/CT作为胰腺癌诊断的常规检查手段,假如影像学和MDT难以初步诊断或分期的患者，可考虑EUS-FNA、腹腔镜或开放手术探查。,根据影像学可初步分为：,可切除胰腺癌,临界可切除胰腺癌,局部晚期胰腺癌,转移性胰腺癌,定义,可切除胰腺癌：,无血管侵犯,无远处转移、肿瘤未浸润动脉（腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉），肿瘤未浸润肠系膜上静脉和门静脉，或紧贴肠系膜上静脉和门静脉,180,且轮廓正常,临界可切除胰腺癌：,无侵犯腹腔干、侵犯,SMA,半周,无远处转移；肠系膜上静脉,-,门静脉系统肿瘤侵犯有节段性狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干；肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的,180,局部进展期胰腺癌：,无远处转移,无远处转移，肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过周径的,180,，肿瘤侵犯腹腔干超过周径的,180,，肿瘤侵犯肠系膜上动脉空肠分支,1.2 胰腺癌病理学诊断,所有确诊患者接受胚系基因检测：,基因融合：,NTRK,（拉罗替尼），,ALK,，,NRG1,，,ROS1,基因突变：,BRCA1/2,和,PALB2,（含铂化疗），,BRAF,，,HER2,KRAS,错配修复缺陷和微卫星稳定性检测（,PD1,抗体）,缺乏有效的分子靶向药物,1.2 胰腺癌病理学诊断,2 可切除胰腺癌治疗原则,总原则：手术+术后辅助治疗,手术根据体能状态进行分层，实行R0切除,体能状态良好的原则：ECOG评分2分；疼痛控制良好，疼痛数字分级法（NRS）评估值3；胆道畅通；体重稳定。,R0:切缘1mm以上无肿瘤细胞,2.1 可切除胰腺癌的辅助化疗,术后辅助化疗疗效明确,术后,12,周内开始，辅助化疗,6,个月,可切除胰腺癌的辅助化疗,CONKO 001：与术后单纯观测相比，吉西他滨单药辅助化疗可提高DFS和OS(JAMA.;297(3):267-277.),ESPAC-3:5-FU/LV与吉西他滨疗效相称(JAMA;304:1073-1081),ESPAC-4:吉西他滨联合希罗达优于吉西他滨单药(Lancet;389:1011-1024),PRODIGE24/CCTG PA.6：mFOLFIRINOX的DFS和OS均长于吉西他滨单药(DFS:21.6月 vs 12.8月；mOS:54.4月 vs 35月），推荐用于ECOG 0-1(N Engl J Med.Dec 20;379(25):2395-2406.),mFOLFIRINOX,方案,奥沙利铂85mg/m2 ivdrip，d1,伊立替康150mg/m2 ivdrip，d1,LV 400mg/m2 ivdrip 2h，d1,5-FU 2400mg/m2，civ 46h,每2周反复，给药至24周,DFS:21.6,月,vs 12.8,月,mOS:54.4,月,vs 35,月,2.2 可切除胰腺癌的辅助放疗,辅助放疗的地位存在争议，推荐参与临床试验,R1切除、淋巴结阳性的患者，推荐辅助放疗,放化疗在化疗之后进行,2.3 可切除胰腺癌新辅助治疗,新辅助治疗指征,非常高的CA19-9、肿瘤原发灶巨大、巨大的区域淋巴结转移、严重的体重丢失和极度疼痛等高危原因的患者,新辅助治疗方案,mFOLFIRINOX 放化疗,吉西他滨+白蛋白紫杉醇 放化疗,3 临界可切除胰腺癌治疗原则,总原则：明确病理、解除梗阻、新辅助治疗、手术、术后辅助治疗,阐明,对于临界可切除的胰腺癌新辅助化疗、放化疗也许提高R0切除率，并可改善患者生存,新辅助化疗：对体能状况良好患者，推荐采用联合化疗的方案，降期后再行手术，一般推荐24周期,诱导治疗46周期，疾病控制后，若不能手术，可行不可逆电穿孔消融治疗（纳米刀治疗；Ann Surg.;262(3):486-494.）,新辅助治疗方案,mFOLFIRINOX 放化疗,吉西他滨+白蛋白紫杉醇 放化疗,新辅助放化疗,试验组：,GEM,诱导化疗,3,程,+GEM,同步放疗,+,手术,+,术后,GEM,辅助,4,程,对照组：手术,+,术后,GEM,辅助,6,程,J Clin Oncol.;38(16):1763-1773.,R0,切除率：,71%(51 of 72)vs.40%(37 of 92),mOS,：,35.2,月,vs.19.8,月,切除率：,61%vs.72%,mOS,：,16,月,vs.14.3,月,4 局部进展期胰腺癌治疗原则,转化治疗,同步放化疗,诱导化疗+同步放化疗,姑息化疗（一线化疗、二线化疗）：见转移性胰腺癌,4.1 局部进展期胰腺癌转化治疗,可转化,肿瘤达,PR,或缩小,SD,CA19-9,下降,50%,和临床改善（体能、疼痛、体重）,PET-CT SUV,值下降,30%,以上，经,MDT,讨论可手术,新辅助治疗方案,mFOLFIRINOX,放化疗,吉西他滨,+,白蛋白紫杉醇,放化疗,4.2 局部进展期胰腺癌同步放化疗,GEM,单药：,1,000 mg/m2 qw*6,休,1,周,then qw*3 q4w*5,GEM,联合放疗：,600 mg/m2 qw*5,then qw*3 q4w+radiotherapy(1.8 Gy/Fx,50.4 Gy).,mOS,：,9.2,月,vs 11.1,月,P=.017,J Clin Oncol.;29(31):4105-4112,4.3 局部进展期胰腺癌诱导化疗+同步放化疗,诱导化疗：GEM 1000 mg/m2 qw*3 q4w*4,或联合erlotinib100 mg/d,单纯GEM组 vs.同步放化疗组(54Gy+希罗达800mg/m2 bid),同步放化疗可减少肿瘤局部进展(32%vs 46%,P=.03),JAMA，315（17）：1844-1853,5 转移性胰腺癌治疗原则,转移性胰腺癌治疗目的和原则,以化学治疗为基础的综合治疗有助于减轻症状、延长生存期和提高生活质量,对于寡转移胰腺癌，以化疗为基础，放疗对病灶选择性治疗的综合治疗更有利减症、提高局控和延长生存,5.1 转移性胰腺癌的一线化疗,根据体能状态选择联合方案或单药化疗,一线化疗,5.2 转移性胰腺癌的二线化疗,一线进展，体能状态仍能耐受化疗的患者,5.3 转移性胰腺癌的二线及后线化疗,二线进展，对体能状态良好患者，可将一线未使用药物用于后线治疗,5.4 转移性胰腺癌的维持化疗,完毕4-6个月的化疗，疾病稳定或PR，进入维持治疗,一线FOLFIRINOX:,FOLFIRI或FOLFOX或希罗达维持,一线gemcitabine+nab-paclitaxel:,Gemcitabine单药维持,一线含铂方案化疗:,Olaparib(存在BRCA1/2 胚系突变)维持,FOLFIRINOX,试验组（171例）：,奥沙利铂85mg/m2，d1,伊立替康180mg/m2，d1,LV 400mg/m2，d1,5-FU 400mg iv;2400mg/m2，civ 46h,每2周反复,对照组（171例）：,GEM：1g/m2 d1,d8,d15；每4周反复,mOS,：,11.1,个月,vs.6.8,个月,mPFS,：,6.4,个月,vs.3.3,个月,GEM+白紫（MPACT）,试验组（431例）：,白蛋白紫杉醇125mg/m2 d1,d8,d15,GEM:1g/m2 d1,d8,d15；,每4周反复,mOS,：,8.7,个月,vs.6.6,个月,mPFS,：,5.5,个月,vs.3.7,个月,对照组（430例）：,GEM：1g/m2 d1,d8,d15；,每4周反复,GEM替吉奥（GEST）,GS组（275例）：,GEM 1g/m2，d1，d8,S-1 60-100mg/d d1-14,每3周反复,GEM组（277例）：,GEM 1g/m2，d1，d8，d15 每4周反复,S-1组（280例）：,S-1 80-120mg/d，d1-28 每6周反复,mOS,：,10.1,个月,vs.8.8,个月,mPFS,：,5.7,个月,vs.4.1,个月,GS vs.GEM,与,GEM,相比，,GS,提高,PFS,，但对,OS,无优势；,II,级推荐,GEM+厄洛替尼,GEM+,厄洛替尼组（,277,例）：,GEM 1g/m2,，,qw*7,休,1,周；,qw*3,休,1,周,厄洛替尼,100mg/d,或,150mg/d,GEM+,安慰剂组（,277,例）：,GEM 1g/m2,，,qw*7,休,1,周；,qw*3,休,1,周,mOS,mPFS,该研究人群为高加索人群，且实际获益有限，故作为,级推荐。,转移性胰腺癌一线化疗,GEM单药：与5-FU相比，GEM单药可明显提高mOS(5.6月 vs 4.4月；J Clin Oncol.1997 Jun;15(6):2403-13.),GEM+CAP:与GEM单药比，GEMCAP明显提高了ORR和PFS，OS也有延长趋势。此为期临床研究，但最终止果为阴性(J Clin Oncol.;27(33):5513-5518.),S-1单药(GEST):S-1单药用于转移性胰腺癌患者的总生存期不劣于GEM单药治疗(J Clin Oncol.;31(13):1640-1648.),GEM+尼妥珠单抗：与GEM单药相比，GEM联合尼妥珠单抗组的mOS延长，分别为8.7个月和6.0个月（P=0.21），mPFS分别为5.4个月和3.7个月（P=0.06）。(ASCO Annual Meeting，Abstract No：4009，.),奥拉帕利维持,N Engl J Med.;381(4):317-327.,入组胚系BRCA1/2突变的转移性胰腺癌，一线含铂类方案化疗16周以上，疾病无进展的患者，随机分派（3:2）至奥拉帕尼或安慰剂组,奥拉帕尼：300mg bid,mPFS,：,7.4,个月,vs.3.8,个月,二线治疗：脂质体伊立替康+5-FU/LV方案,脂质体伊立替康 80mg/m2，d1,LV 400mg/m2，d1,5-FU 2400mg/m2，civ 46h,每2周反复,随机对照期临床研究。纳米脂质体伊立替康+5-Fu/LV的mOS为6.1个月，5-FU/LV为4.2个月（HR=0.67，95%CI：0.490.92；P=0.012），两组差异有记录学意义(Lancet，387（10018）：545-557.),胰腺癌诊断流程图,胰腺癌随访,胰腺癌随访,PET/CT仅推荐用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，例如持续CA19-9升高；不推荐将PET列为常规随访/监测手段,Thank,you!,最佳支持治疗,营养支持,解除黄疸,止痛,治疗肿瘤有关性血栓,并发症和副反应的治疗,