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脑梗死的中医诊疗方案

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2020年4月19日
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上海市中西医结合医院脑病科
脑梗死中医诊疗方案
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定义：脑梗死又称缺血性中风，包括脑血栓形成和脑栓塞，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医的中风病范畴。
一、 诊断
脑梗死的诊断标准参照 中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病分会制定的《中国缺血性脑卒中诊治指南 》进行诊断。
中风病的诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》诊断。
二、 中医治疗
（一）中医辨证施治
1、中经络（无意识障碍）
（1）肝阳暴亢
症状：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
治法：平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。
醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。
(2)风痰阻路
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：熄风化痰、活血通络
方药：半夏白术天麻汤加减（半夏9g，天麻9g，白术9g，茯苓12g，陈皮9g，僵蚕9g，川芎12g，九香虫12g，干姜9g，红花12g，炙甘草6g）。如年老体衰者，加炙黄芪30g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌12克，浙贝12克，桑白皮15g、竹沥12g以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加全蝎3g，当归12g以活血通络。
协定处方：风眩宁方（法半夏12g、川芎12g、白术12g、天麻12g、陈皮12g、石菖蒲9g、泽泻12g、葛根30g、徐长卿15g、怀牛膝20g、炙甘草6g等)，每次125mL，每日两次。
可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液等。
（3）痰热腑实
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
治法：化痰通腑。
方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，黄连19g、鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加法半夏12g、天麻12g，陈皮9g、菊花9g以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。
醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。
（4）气虚血瘀：
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急；如舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫加全蝎3g，水蛭3g，鸡血藤15g以破血通络。
可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。
（5）痰瘀阻络
症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质紫暗或红绛、有瘀点或瘀，苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。
治法:活血化瘀，化痰通络
方药：通窍活血汤合半夏白术天麻汤加减。九香虫12g，川芎15g，桃仁12g，当归15g，赤芍12g，法半夏9g，陈皮9g ，香附12g，木香9g，石菖蒲9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪30g-60g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，虻虫3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加胆星9g，薤白12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。
可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等。
（6）气虚痰阻
症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，納呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质淡、苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。
治法:益气活血，化痰通络
方药：益气化痰通络汤加减。当归15g，红花12g，丹参12g, 川芎12g，法半夏10g，陈皮9g ，香附10g，木香9g，石菖蒲9g，胆星9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪15g-30g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，虻虫3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加薤白12g，竹沥12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。
可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液、舒血通注射液等
2、中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。
（1） 痰热内闭
症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，燥扰不宁，甚至手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红降。舌苔褐黄干腻，脉眩滑数。
治法：淸热化痰，醒神开窍。
方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0。6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g淸热化痰。
醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。
（2）痰蒙淸窍
症状：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质质暗，苔白腻，脉沉滑缓。
治法：温阳化痰，醒神开窍。
方药：涤痰汤加减。制半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲9g，远志9g，丹参9g，竹茹6g，枳实9g。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。
醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。
（3）元气败脱
症状：昏迷不醒，目合口张 ，呼吸短促或间歇止，肢体软瘫，手撒肢冷、周身冷湿，二便自遗，脉微欲绝或虚大无根，血压下降。
闭证中如见脱象，血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。
方药：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。
汗出不止：炙黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。
参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，或参脉注射液60—100ml生理盐水250ml中静滴。
注：如脑梗死病情较重，有脑水肿或颅内压高征象者，应使用脱水剂降颅压，如有抽搐者给予镇静剂治疗，如有呕血或便血者给予止血治疗，可用中药云南白药。如高热不退者给予冰枕物理降温，中药予以紫雪散或安宫牛黄丸口服或鼻伺，紫雪散每次1.5g－3g，每日2－3次。安宫牛黄丸每次1丸，每日2－3次。如呃逆不止给予针刺或穴位注射或中药辩证治疗。总之，如病情急、重时要采取中西医结合治疗。
（二）针灸治疗：
脑血管病急性期的针灸治疗以醒脑开窍针刺法和头针疗法为主，体针治疗根据Brunstrom分期选用不同的针刺方法。脑出血早期 （24小时内）不予针刺治疗，以避免引起血压波动，加重病情。针灸治疗在常规治疗的基础上结合辩证取穴。中医辨证分型、症状、治法同脑梗死的中医诊疗方案。
（一）辩证取穴
1、中经络（无意识障碍）
⑴、肝阳暴亢： 风池、外关、太冲、太溪、合谷
⑵、风痰瘀阻： 百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、丰隆
⑶、痰热腑实：百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、外水道、外归来、丰隆
⑷、气虚血瘀：心腧、膈腧、脾腧、气海、足三里、三阴交
⑸、痰瘀阻络：心腧、脾腧、丰隆、足三里、三阴交
2、中脏腑（有意识障碍）脱证不予针灸治疗
⑴、痰热内闭：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血
⑵、痰蒙淸窍：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血
（二）、“醒脑开窍”针刺法
“醒脑开窍”针刺法在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范，有别于传统的取穴和针刺方法。对于各种并发症，配用相应的穴位。具体方法如下：
1、选穴
　　 主穴：内关、人中、三阴交。
　　 辅穴：极泉、委中、尺泽。
2、手法
　　 内关：直刺0.5～1寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟。
　　 人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。
　　 三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。
　　 极泉：原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度。
　　 委中：仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。
　　 尺泽：屈肘成120度角，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度。
3、治疗时间
　　 每日针1-2次，10天为1疗程，持续治疗3～5个疗程。
（三）头针疗法   
    1.单侧肢体病，一般选用病肢对侧的刺激区。双侧肢体病，选用双侧刺激区。
    2.一般针对不同疾病在脑部的定位，选用该代表刺激区为主，还可根据兼证选用其它有关刺激区配合治疗。如下肢瘫痪，除选用双下肢运动区外，还可配足运感区；上肢瘫痪又肩关节疼痛时，可针上肢运动区配上肢感觉区等。
（四）、中风的体针针刺方法
1、BrunstromⅠ-Ⅱ级，软瘫期。
取穴：
上肢：肩内陵、侠白、尺泽、孔最、间使、大陵、郄门、曲泽。
下肢：髀关、伏兔、梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、上巨虚、丰隆、解溪、太冲、丘墟、足临泣。
2、 BrunstromⅢ-Ⅳ级（痉挛期）。
取穴：
上肢：肩廖、肩贞、肩禹、臑会、小海、曲池、阳池、天宗、秉风、阳谷、阳溪、曲垣、臂臑、三阳络、手五里、外关、八风、后溪、二间。
下肢：环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阴陵泉、太冲、光明、承山、承筋、飞扬、昆仑、太冲。
3、 BrunstromⅣ-Ⅵ级为后遗症期，此期多采用辨证取穴为主。旨在益气活血通络。
针刺取穴：百会、神庭、四神聪、曲池、外关、合谷、足三里、阴陵泉、气海、关元、三阴交。
（五）、失语及吞咽困难的针灸治疗
1、项针治疗
取穴：风府、哑门、天柱、治呛、廉泉，外金津玉液、人迎。
2、舌针治疗：
取穴：舌下神根穴、左右佐泉穴、左右液旁穴、左右支脉穴。
（六）、肩手综合征针刺治疗：
取穴：常选患侧极泉、手三里、阳溪、合谷、八邪、血海、健侧曲池、丰隆，或患侧夹脊穴。
三、疗效评价
脑梗死属于中医缺血性中风范畴，占我科常见疾病的50%以上，实施方案一年来所有入院的脑梗死患者我科均依照其中医诊疗方案进行辨证治疗，辨证准确率达98%以上，在方案实施中我们发现肝阳暴亢、风痰阻络证型在脑梗死急性期最常见。痰热腑实证多见于平素喜食肥甘油腻之品或者形体肥胖者，气虚血瘀型在脑梗死恢复期和后遗症期较常见，但在急性期也不鲜见，在急性期及恢复期配合针灸、理疗及康复等治疗手段，对促进病情恢复及降低致残率有较为明显的疗效。后遗症期患者恢复困难，主要二级预防治疗，防止再发。
四、中医治疗难点分析
中风中属中脏腑的患者病情重，临床多见于大面积脑梗死或脑干梗死，多伴有脑水肿，严重者有脑疝形成，疗效不甚满意，多遗留有严重后遗症，必要时需手术治疗，以挽救生命。对中风后出现的认知功能障碍缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以避免，对中风后偏瘫痉挛状态、语言障碍特别是失语疗效不甚满意。
五、解决的方法和思路
1、脑梗死的发生、发展与其危险因素的控制密切相关，因此，对其危险因素的及时治疗至关重要，能够根据临床辩证结果，进行恰当的中药干预。
2、开展脑梗死重症患者的监测与中医药早期进行干预的治疗方案的优化研究。开展卒中一体化诊疗模式，整理出最佳治疗方案。
3、血管性痴呆当前西医无较好的治疗手段，应该在早期或脑梗死发生前进行智能量表及P300筛选，如发现有轻度甚至中度血管性痴呆患者及早进行中医药早期干预，以改进症状，防止病情进一步发展。
4、对中风后偏瘫痉挛患者，我们及时进行针灸、推拿、功能锻炼并配合具有舒筋活络的中药治疗，临床上取得了一定的疗效。
5、对吞咽困难的患者我们将开展环咽肌扩张术改进环咽肌痉挛状态，此方法为我科新技术之一。对言语障碍的患者进行语言作业训练。
六、 中风诊治方案优化点：
脑梗死临床辨证仍以上述证型为主，我们只对痰瘀阻络证型的方药进行了变化，废除了化死血汤和二陈汤的加减方，改用通窍活血汤合半夏白术天麻汤加减，更切合临床。