凝血DIC教学内容.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Blood,coagulationDIC,diagnose,and,management,in,Obstetrics,血液、凝血,产科,DIC,的诊断、处理,1,内环境,internal environment:,体液,(,占成人体重 60%,),2/3：,细胞内液,intracellular fluid,1/3:,细胞外液,extracellular fluid,1/4：,血浆,Blood plasma,3/4,：组织液、,Interstitial fluid,一、体液,2,一、血液的组成,血液,血 浆,(,55%,),plasma,血细胞,(,45%,),红细胞,白细胞,血小板,水,晶体物质,蛋白质,3,血浆蛋白的主要生理功能,7,、催化作用,4,、参与凝血,-,抗凝血与纤溶,-,抗纤溶作用,1,、维持血浆胶体渗透压,5,、免疫作用,2,、延长激素在体内的半衰期,6,、营养作用,3,、运输作用,8,、维持正常的血浆酸碱度,4,Red blood cells:,=45%of whole blood,White blood cells and platelets,1%of whole blood,Plasma=55%of whole blood,血细胞比容,Hematocrit,血液各成分的比容,二、血细胞的分类、正常值及临床意义,5,血细胞可分为：,红细胞、白细胞、血小板三类。,红细胞在血液中所占的容积百分比称为红细胞比容，正常成年男性红细胞比容为,42%-49%,，成年女性为,37%-48%,。,红细胞的数量正常值：,男性,(,4.0-5.5,),*,10,12,/L,；女性,(,3.5-5.0,),*,10,12,/L,。红细胞内的蛋白质主要为血红蛋白,男性血红蛋白为,120,-,160g/L,；女性血红蛋白为,110,-,150g/L,新生儿血红蛋白为,170,-,200g/L,。若血液中红细胞数量、血红蛋白浓度低于正常称为,贫血,。,红细胞的临床意义：,增高：相对增多。因脱水血液浓缩所致，常见于剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、大量出汗、多尿和水的摄入量明显不足患者。绝对增高。见于严重的慢性心肺疾病患者。真性红细胞增多症。减少：见于各种贫血。,白细胞的正常值：,成人：,(,4.0,-,10.0,),*,10,9,/L,新生儿,:,(,15.0,-,20.0,),*,10,9,/L,6,个月,-,2,岁,(,11,-,12,),*,10,9,/L,。,白细胞的临床意义：,增高：各种化脓性细菌感染。中耳炎、阑尾炎、扁桃体炎等。全身感染。肺炎、败血症等。中毒。尿毒症、汞中毒、铅中毒、糖尿病酸中毒等。急性溶血、手术后；类细胞白血病、恶性肿瘤等。,减少：病毒感染。重症肝炎、流行性感冒等；化疗或放疗后；某些血液病。再生障碍性贫血、白细胞减少性白血病、类细胞缺乏等；某些传染病。伤寒、疟疾等；自身免疫性疾病及脾功能亢进等。,血小板的正常值,血小板计数正常值为,(,100,-,300,),*,10,9,/L,血小板的临床意义：,增高：持续性增高。血小板增多症；继发性增多；慢性类细胞性白血病、真性红细胞增多症；一过性增多。急性化脓性感染、急性大出血、急性溶血；脾切除术后。,降低：血小板生成减少。急性白血病、再障等；血小板破坏过多。,ITP,(,特发性血小板减少性紫癜,),、脾功能亢进、,SLE,(,系统性红斑狼疮,),等；血小板消耗过多。,DIC,、血栓性血小板减少性紫癜等。,三、血液的理化特性,(,一,),血液的比重与,pH,：,7.35,-,7.45 NaHCO,3,/H,2,CO,3,蛋白质,/,蛋白质钠盐,Na,2,HPO,4,/NaH,2,PO,4,(,二,),血液的粘度：,血流速度慢时，与血流速度成反比,血浆的粘滞性主要取决于,血浆蛋白和脂类的浓度,。,全血的粘滞性主要取决于,血浆中红细胞数量的高低,。,(,三,),血浆渗透压：,溶液所具有的吸引水分子的通过单位半透膜的力量。它的大小与溶液中所含溶质的颗粒数目成正比。,血浆渗透压,313,mmol/L,晶体渗透压,胶体渗透压,-,维持,细胞,内外水 平衡,-,维持,血管,内外水 平衡,9,生理性止血,生理性止血,(,physiological hemostasis,),：,在正常情况下，小血管受损后引起的出血，在几分钟内就会自行停止，这种现象称为生理性止血。,出血时间,(,bleeding time,),：临床上常用小针刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，测定出血延续的时间，正常为,1,-,3,分钟。反映生理性止血功能的状态。,一、生理性止血的基本过程：,血管收缩；血小板血栓形成；血液凝固,10,11,二、血液凝固：血浆中的可溶性纤维蛋白原变成不可溶的纤维蛋白的过程,(,一,),凝血因子,血浆与组织中,直接,参与血液凝固的物质，统称为凝血因子，,blood clotting factor,.,前激肽释放酶,(,PK,),、高分子激肽原,(,HK,),、血小板磷脂,(,PL,),12,凝血因子的特点,除,Ca,2+,外都是蛋白质,、,、,、,、,、,、,PK,都属于蛋白内切酶,大多数凝血因子都是以无活性的酶原形式存在,除因子,外，都存在与血浆中，且大多数由肝脏合成，,、,、,、,、,、,合成需要维生素,K,的参与。,13,(,二,),凝血的过程,凝血,是一系列凝血因子相继激活的过程，最终结果是凝血酶和纤维蛋白凝块的形成。凝血过程可分为凝血酶原酶复合物的形成、凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成三个基本步骤。,(,凝血酶原复合物的形成,),14,a,a,Ca,2+,PF3,a,纤维蛋白多聚体,a,Ca,2+,Ca,2+,(,外源性,),纤维蛋白原,纤维蛋白,Ca,2+,Ca,2+,PF3,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物的形成,凝血酶的形成,纤维蛋白形成,a,胶原纤维,激肽释放酶,前激肽释放酶,Ca,2+,a,a,a,a,凝血酶,a,15,1.,内源性凝血途径,内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液,(,内源性,),。临床上常以,活化部分凝血活酶时间,(,APTT,),来反映体内内源性凝血途径的状况。,内源性凝血途径是指从因子,激活，到因子,X,激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子,即与之结合，在高分子激肽原,HK,和激肽释放酶原,PK,的参与下被活化为,a,。在不依赖,Ca,2+,的条件下，因子,a,将因子,激活。在,Ca,2+,的存在下，活化的,a,又激活了因子,。单独的,a,激活因子,X,的效力相当低，它要与,a,结合形成,1,：,1,的复合物，又称为因子,X,酶复合物。这一反应还必须有,Ca,2+,和,PL,共同参与。,(,三,),体内生理性凝血机制,2,、外源性凝血途径,外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。,从组织因子暴露于血液启动，到因子,被激活的过程。临床上以,凝血酶原,时间来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在,Ca,2+,的参与下，与因子,一起形成,1,：,1,复合物。,单独的因子,或组织因子均无促凝活性。但因子,与组织因子结合会很快被活化的因子,激活为,a,，从而形成,a,组织因子复合物，后者比,a,单独激活因子,增强,16000,倍。,外源性凝血所需的时间短，反应迅速，主要受组织因子途径抑制物,(,TFPI,),调节。,TFPI,是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子,a,或因子,a-,组织因子,-,因子,a,结合形成复合物来抑制因子,a,或因子,a-,组织因子的活性。,内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。,(,四,),血液凝固的调控,1,、血管内皮的抗凝血作用,2,、纤维蛋白的吸附、血流的稀释以及单核,-,巨嗜细胞的吞噬作用,3,、生理性抗凝物质,(,1,),丝氨酸蛋白酶抑制物：,抗凝血酶,(,2,),蛋白质,C,系统,(,3,),组织因子途径抑制物,(,4,),肝素,三、纤维蛋白的溶解,纤溶酶原,纤溶酶,激活物,+,抑制物,-,纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物,18,妊娠期凝血功能变化,凝血因子除,XI,和,XIII,因子外均有增加,血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加,妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加,50%,，达,4,-,6g/L,胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝,有利于产后止血,19,妊娠期凝血功能变化,促凝物质水平降低、纤溶减少,抗凝血酶,III,降低、蛋白,S,下降,40,-,50%,纤溶酶原和尿激酶下降,XI,因子增加,纤维蛋白溶解功能下降,纤维蛋白降解产物,FDP,妊娠期逐渐增加，中、晚期明显高于妊娠早期,20,DIC,发生机制,血管内皮细胞损伤、激活凝血因子,，,启动内源性凝血系统,组织严重破坏使大量组织因子进入血液，,启动外源性凝血系统,血细胞大量破坏，血小板在,DIC,的发生,发展中起着重要的作用,其它促凝物质进入血液,21,影响,DIC,发生发展的因素有,单核吞噬细胞系统功能受损,肝功能严重障碍,血液的高凝状态,微循环障碍,22,产科,DIC,的常见原因,感染性流产,过期流产、胎死宫内,胎盘早期剥离,羊水栓塞,休克,重度妊娠高血压综合症,23,产科,DIC,的发病机制,围产期感染,细菌、毒素、免疫复合物入血，发生绒羊炎、败血症，启动内源性凝血系统并促进血小板聚集,稽留流产或宫内死胎,坏死组织自溶，释放组织因子及凝血酶，导致纤维蛋白原减少，多为慢性或亚急性,胎盘早剥,子痫前期螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活酶，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原，,Fib1-1.5g/L,24,羊水栓塞,子痫前期螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活酶，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原，,Fib1-1.5g/L,失血性休克,凝血因子消耗，组织缺血缺氧，酸性代谢物堆积，血管内皮受损激活内源性凝血系统，损伤组织释放凝血活酶,妊娠期高血压疾病,血管痉挛，微小血管狭窄，血流量改变，血管通透性增加，血液浓缩，全身组织器官缺氧，内皮损伤，凝血因子改变，多途径激活凝血系统，导致慢性,DIC,妊娠期肝脏疾病,重症肝炎或急性脂肪肝肝功受损，凝血因子合成减少，出血、凝血时间延长,25,26,产科,DIC,的分期,-,分型,高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期,急性,羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝,亚急性,过期流产、胎死宫内,慢性,凝血障碍,27,DIC,的临床表现,出血：皮肤瘀点瘀斑，牙龈出血，鼻出血，手术针刺部位出血，深部组织血肿，消化泌尿道出血，颅内出血等。,微血管栓塞：微血管中微血栓形成，阻塞受累器官，组织缺氧、坏死，功能障碍。,休克：休克程度与出血量不相符，可有重要脏器功能障碍，抗休克效果不佳。,微血管病性溶血：与出血量不成比例的贫血症状，可伴有寒战、高热、血红蛋白尿、黄疸等。外周血红细胞碎片。,28,产科,DIC,的诊断,-,实验室检查,以下,3,项以上异常：,血小板计数：,100 x10,9,/L,或进行性下降,纤维蛋白原：,4g/L,D-,二聚体：正常值为,0.4mg/L,凝血酶原时间：正常为,13,秒，延长,3,秒以上,纤维蛋白降解产物,(,FDP,),：,20mg/L,血浆鱼精蛋白副凝固试验,(,3P,试验,),：,+,凝血酶原时间,PT,延长或缩短,3,秒以上，部分凝血活酶时间,APTT,缩短或延长,10,秒以上,29,产科,DIC,的治疗,识别临床表现，早期诊断,大出血、血液不凝、休克及栓塞,去除病因,阻断内、外源性促凝物质的来源，是防治和终止,DIC,的关键,改善微循环,补充血容量，保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡,30,适应证：,DIC,早期，血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞,血小板、凝血因子迅速下降，微血管栓塞表现明显,消耗性低凝期，病因短期内不能去除,禁忌：,显著的出血倾向或既往出血病史,术后,12-24,小时,严重肝病或存在活动性出血,DIC,已纤溶亢进阶段,产科,DIC,抗凝治疗,-,肝素应用适应症,31,产科,DIC,抗凝治疗,肝素：,10U/,(,kgh,),静脉滴注，,APTT,调整用量,低分子右旋糖酐：,500,-,1000ml/d,，连用,3-5,天，扩容，去除红细胞和血小板的聚集,抗凝血酶,III,：,3,0U/(kg,d,),，,1-2,次,/,天，连用,3-5,天,阿司匹林：,1.2-1.5g/d,双嘧达莫：去除血小板聚集，,0.5g/d,，,1,次,/,天，连用,3-5,天,重组人活化蛋白：,24ug/,(,kgh,),，静脉输注,96,小时,32,产科,DIC,治疗,-,补充血液制品,新鲜冰冻血浆：,15ml/kg,纤维蛋白原：严重低纤维蛋白血症,1g/L,，给,4-6g,，每克提高,0.25g/L,血小板：,50 x10,9,/L,伴出血或,240 x10,9,/L,33,产科,DIC,治疗,-,抗纤溶药物,适用于继发性纤溶期。当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，氨甲环酸,1-2g,静脉输注,34,谢谢,!,35,