附件3托幼机构工作人员健康检查表.doc

 附件3
托幼机构工作人员健康检查表
姓名

性别

年龄

婚否

编号

照
片
单位

岗位

民族

既往史
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病
5. 精神病 6.其他 受检者确认签字：
身份证号

体格检查
血压

心肺

肝脾

皮肤

五官

其他

化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)

滴 虫

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）

其他

胸片检查

其他检查

检查结果

医生意见

医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。