妊娠期甲状腺激素的应用与管理20170417.ppt

*PNG FILE*,LOGO,INSERT LOGO,*,.,*,广州市康诚医疗器械有限公司,*PNG FILE*,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017,妊娠期甲状腺疾病的诊治指南解读,妊娠对甲功的影响,妊娠期生理性变化,基础代谢率,甲状腺体积及血运,雌激素,碘清除及需求,TBG,（,20w,高峰）,HCG,（,10w,高峰）,TT4,TT3,T3/T4,降解,FT4,（早孕期）,TSH(1012 w),肝脏,下丘脑,垂体,甲状腺,TRH,T4,/T3,TBG,HCG,卵巢,胎盘,TSH,碘化物,结合,FT4,负反馈,FT4/FT3,0.04%,0.5%,雌激素,妊娠期甲状腺激素水平变化,-50,0,+50,+100,10,20,30,40,相对于非孕期的变化,(%),TBG,TT4,TSH,Tg&TV,FT4,E2,hCG,孕早期,孕中期,孕晚期,孕周,Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53,胎儿甲状腺功能,妊娠前半期，母体甲状腺激素水平正常是保证胎儿神经系统发育正常的基础,甲状腺激素主要来源于母亲,胎儿从孕,12,周开始聚碘,&,合成甲状腺激素,Bernal J.Thyroid hormone receptors in brain development and function.Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3:24959.(Level III),Calvo RM,Jauniaux E,Gulbis B,Asuncion M,Gervy C,Contempre B,et al.Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations during early phases of development.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:176877.(Level III),母胎相关生理,I,FT3,，,FT4,TPOAb,，,TGAb,ATD,TSH,TT4,，,TT3,母血,胎血,I,FT3,，,FT4,TPOAb,，,TGAb,ATD,除母亲的,甲状腺激素水平,，胎儿的甲状腺功能还受到,其它因素,的影响：,碘剂或,I,131,甲状腺自身抗体,抗甲状腺药物,先天性甲亢,先天性甲低,0,1,2,3,4,5,6,7,0,G4,G8,G12,G16,G20,G24,P1,P2,*,*,*,亚临床甲减的患病率（,%,）,妊娠时间,(1678)(2424)(171)(309)(218),建立妊娠期特异性参考范围的必要性,单忠艳、陈彦彦等，,Euro J Clin Invest.39:37-42,2009,漏诊的甲减,使用非妊娠期参考范围可导致妊娠期甲状腺疾病的漏诊、错诊。,6,.,妊娠期,TSH,参考范围的设立：三步走,如果可以，各医院,/,实验室应该定义自己的人群和妊娠三期特异的,TSH,范围，能够代表该地区的典型人群。,如果上述不可行，可以使用相似人群的妊娠期特异的,TSH,参考范围，并使用类似的,TSH,检测方法,如果无法得出内部或可借鉴的妊娠期特异的,TSH,参考范围，或许可以使用,4.0mU/L,作为上限。对于大多数检测方法来说，这个数值相当于比非孕期的上限低,0.5mU/L,。,推荐,1&26,，强推荐，高质量证据,推荐,26,，强推荐，高质量证据,推荐,26,，强推荐，中等质量证据,自建,借鉴,指南,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,2017 ATA,新指南的变化,方法：,综合考虑了,2011,年以后的研究成果和其他指南；,更多的纳入亚洲人群，尤其是中国人群的研究成果；,推荐要点：,上调了,TSH,的参考范围上限；,更新了甲减的诊断和治疗标准；,增加了甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响；,强调了甲状腺自身抗体的重要性；,更新了妊娠期甲状腺功能筛查策略。,孕早期的,TSH,水平上限,2011 ATA,指南,2.5,mIU/L,4,mIU/L,2017 ATA,指南,2011,：,证据来自于美国和欧洲的,6,项研究，共,5500,例对象。,2017,：,证据包括亚洲、印度、荷兰等国的研究，显示,TSH,的上限仅比非妊娠女性略微降低。共,60000,例对象，其中包含,4800,例对象的中国人群研究。,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,孕早期的,TSH,水平下限,一部分孕妇中，即使,TSH,低至不可测，仍然维持正常妊娠,亚临床甲亢与不良妊娠结局没有相关性,因此，低水平的,TSH,，只要仍能检测出来，就有很大可能没有显著的临床意义。,Casey BM,Dashe JS,Wells CE,McIntire DD,Leveno KJ,Cunningham FG 2006 Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes.Obstet Gynecol 107:337-341.,妊娠期的,T4,检测：,FT4,还是,TT4,？,结合,T4,游离,T4,妊娠期：,高,TBG,高非酯化脂肪酸（,NEFA,）,低白蛋白,打破平衡,FT4,检测不再准确,妊娠期的,T4,检测,血清游离甲状腺素（,FT4,）数值的准确性受到妊娠期的影响，而且不同操作者得出的数值也明显不同。如果检测孕妇的,FT4,水平，应该使用,检测方法特异和妊娠三期特异,的参考范围。,测定总,T4,水平（使用妊娠期特异的参考范围），可代替,FT4,，是估计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法。,推荐,2,，强推荐，中等质量证据,推荐,3,，强推荐，中等质量证据,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,妊娠期的,T4,检测,*指南中提到建立孕期,TT4,参考范围的另外一种方法：,孕,16,周以后，,将非妊娠期,TT4,的参考范围上限提高,50%,，,孕,16,周以前（如,7-16,周），,孕,7,周开始，每增加一周，就将非妊娠期的,T4,参考范围的上限提高,5%,。,如：孕,11,周的,T4,参考范围,=,非妊娠参考范围*（,1+5%,*,4,）,Weeke J,Dybkjaer L,Granlie K,Eskjaer Jensen S,Kjaerulff E,Laurberg P,Magnusson B 1982 A longitudinal study of serum TSH,and total and free iodothyronines during normal pregnancy.Acta Endocrinologica 101:531.,如何建立妊娠期的甲功参考范围,建立参考范围时，应当纳入符合以下条件的孕妇：,健康，无甲状腺疾病，碘摄入最佳，,TPOAb,阴性,推荐,26,，强推荐，高质量证据,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,重庆地区基于贝克曼平台的孕期甲功参考范围,中国实用内科杂志，年月第卷第期,注：数据来源,-,重附一研究。按照美国临床生化研究院（,NACB,）的标准：妊娠妇女样本量至少,120,例；排除,TPOAb,、,TgAb,阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；排除可见或者可以触及的甲状腺肿；排除服用药物者（雌激素类除外）（,Baloch Z,，,Thyroid 2003,13:3-126,）,指南推荐：,怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,推荐,11-3,筛查指标选择,血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,筛查时机选择在,妊娠,8,周以前,。最好是在,怀孕前,筛查,国情不同 普遍筛查,VS,针对高危人群筛查,推荐级别：,B,中华内分泌代谢杂志,2012,年,5,月第,28,卷第,5,期，妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺疾病的诊断,总结自 中华内分泌代谢杂志,2012,年,5,月第,28,卷第,5,期，妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,TSH,T4,TPOAb,拟诊,处理,临床甲亢，,Graves,病可能为其病因,抗甲，评估胎儿甲亢的危险,-/,亚临床甲亢，,妊娠一过性甲亢可能为其病因,绝大多数无需抗甲治疗,+,或,-,临床甲减（如,TSH10mIU/L,，即使,T4,正常，也为甲减）,L-T4,治疗,-,+,或,-,亚临床甲减,TPOAb,阳性的患者,L-T4,治疗,-,-,单纯低,T4,血症,不推荐,L-T4,治疗,-,-,+,单纯自身抗体阳性,监测,TSH,，必要时,L-T4,治疗,-,-,-,正常,无需处理,注：各项甲功指标应与妊娠期特异性参考范围进行比较,妊娠期亚临床甲,亢,Casey等的研究,对,25,765名妊娠,女性,进行筛查，433(1.7%)患有亚临床甲亢,妊娠并发症、围产期死亡率和致病率没有明显增加,目前仍然没有证据表明ATD治疗亚临床甲亢能够改善妊娠结局。另外，ATD治疗对于胎儿的健康存在潜在的负面影响，,不支持对妊娠期亚临床甲亢治疗。,Obstet Gynecol,2006，107:337-341,Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.,推荐,7-7,妊娠期间监测甲亢的控制指标,首选血清,FT4,控制的目标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上限,推荐级别：,B,推荐,7-8,应用,ATD,治疗的妇女，,FT4,和,TSH,应当,1,次,/2-6,周,进行监测,推荐级别：,B,妊娠期甲亢的控制目标,指南关于妊娠期甲亢的监测建议,中华内分泌代谢杂志,2012,年,5,月第,28,卷第,5,期，妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期临床甲减的治疗目标,指南关于妊娠期临床甲减的治疗建议,推荐,2-4,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗目标是：,孕早期,0.1-2.5mIU/L,，孕中期,0.2-3.0 mIU/L,，孕晚期,0.3-3.0 mIU/L,。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。,推荐级别：,A,推荐,2-5,妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（,L-T4,）治疗，不给予三碘甲状腺原氨酸（,T3,）或者干甲状腺片治疗,推荐级别：,A,推荐,2-7,临床甲减妇女怀孕后,L-T4,替代剂量需要增加大约,30-50%,。根据上述的血清,TSH,治疗目标及时调整剂量。,推荐级别：,A,推荐,2-9,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平，并需要在产后,6,周复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量。,推荐级别：,B,中华内分泌代谢杂志,2012,年,5,月第,28,卷第,5,期，妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,一项,RCT,研究表明对于妊娠,9,周亚临床甲减伴,TPOAb,阳性妇女给予,L-T4,干预，会减少不良妊娠结局,另一项,RCT,研究表明对于甲状腺功能正常（定义,TSH15mU/L,的甲减女性中，,68%,月经不规律。,18,-50,岁的,GD,病人中，,52.3%,不孕。,18,-50,岁的桥本甲状腺炎病人中，,47%,不孕。,不孕女性中，卵巢功能异常和不明原因患者的,TSH,水平最高。,不孕女性和,PCOS,病人的,TPOAb,阳性率高于对照组。,1999 Disturbances of menstruation in hypothyroidism.Clin Endocrinol(Oxf)50(5):655-659.210,2001Thyroid autoimmunity and infertility.Gynecol Endocrinol 15(5):389-396.211,2014 High Prevalence of Infertility among Women with Graves Disease and Hashimotos Thyroiditis.Int J Endocrinol 2014:982705.,甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响,推荐,16.,对,所有,来诊治不孕的女性，都推荐进行血清,TSH,检测。,推荐,23.,如果可能，在控制性超排卵前或,1-2,周后进行甲状腺功能检测，因为控制性超排卵过程中得到的结果可能难以解释。,推荐,24.,控制性超排卵后怀孕的女性，如果,TSH,升高，应该根据下面第五部分的推荐进行治疗。控制性超排卵后未怀孕的女性，如果,TSH,轻微升高，可以在,2-4,周内重复检测,TSH,，因为有可能恢复正常。,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,妊娠期甲减,推荐,25.,妊娠期甲减被定义为,TSH,水平超过妊娠期参考范围上限。,定义,推荐,27.,推荐对妊娠期的临床甲减进行治疗。,推荐,32.,与一般人群治疗甲减一样，妊娠期甲减的血清,TSH,治疗目标时在妊娠特异性参考范围的下半部分。如果没有特异性参考范围，,TSH,目标是低于,2.5mU/L,。,治疗,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,妊娠期甲减,TSH2.5mU/L,评估,TPO,抗体,临床或亚临床甲减，或有甲减高风险的女性,妊娠中期之前每,4,周检查一次,TSH,，妊娠近,10,周时至少检查一次。,服用,L-T4,且正在备孕的女性,孕前评估,TSH,服用,L-T4,的孕妇分娩后,约,6,周进行甲功检查,停止服用,L-T4,的女性,6,周内测定,TSH,推荐,28,推荐,33,推荐,35,推荐,37,推荐,38,甲功检查的时机和项目,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,TSH,2.5mU/L,妊娠期特异性参考范围，,10mIU/L,TPO-Ab,阴性,不推荐使用,L-T4,可以考虑使用,L-T4,推荐使用,L-T4,TPO-Ab,阳性,可以考虑使用,L-T4,推荐使用,L-T4,推荐使用,L-T4,妊娠期亚临床甲减的治疗策略（小结）,甲状腺癌患者妊娠期的甲功检查,推荐,66.,患甲状腺癌的孕妇，,TSH,目标应该与孕前一样。每四周应检测一次,TSH,，直到妊娠,16-20,周。妊娠,26-32,周时应该至少检测一次。,推荐,68.,有分化型甲状腺癌治疗史的孕妇，如果孕前血清,Tg,水平检测不到（不存在,Tg,抗体），则认为不存在疾病的生化或组织学证据，妊娠期不需要进行超声或,Tg,监测。,推荐,69.,分化良好的甲状腺癌女性患者，若治疗效果不佳，或已知存在活动复发性或残留疾病，应在妊娠期进行超声和,Tg,监测,。,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,哺乳期的甲功检查,推荐,74.,甲减可对女性哺乳造成不利的影响，在无其他特定原因造成乳汁缺乏的情况下，推荐检测母亲的,TSH,水平，已评估是否存在甲状腺功能不全。,强推荐，中等质量证据。,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,产后甲状腺炎,定义：,任,何,怀孕前甲状腺功能正常,的女性，在,产后一年内,，发生的,除了,Gravis,病,以外的,甲状腺功能,异常,。,炎,症型自身免疫疾病。,：典型类型，短暂的甲亢后短暂的甲减，然后恢复正常。,，孤,立的甲状腺毒症,，孤立的甲,减,10-20%,发展为永久性甲减。,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,产后甲状腺炎：甲功检查的时机,推荐,85.,所有抑郁症患者，包括产后抑郁症患者，都应该筛查甲状腺功能不全。,推荐,88.,PPT,的甲状腺毒症期缓解后大约,4-8,周（或出现新症状）时，应检测患者的血清,TSH,水平，以筛查甲减期。,推荐,89.,PPT,女性患者若出现有症状的甲减，考虑使用,L-T4,。若未开始治疗，每,4-8,周都应重复检测一次患者的血清,TSH,水平，直到甲状腺功能恢复正常。备孕期或哺乳期的甲减女性也应使用,L-T4,。,推荐,91.,曾患,PPT,的女性，应每年检测,TSH,水平，以评估永久性甲减的发生。,2017,ATA thyroid&pregnancy guideline.,谢谢！,