脓胸--厦门大学附属中山医院.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,脓 胸,Thoracic Empyema,厦门大学附属中山医院,胸外科,蔡英杰,脓胸教学大纲要求,目的与要求：,熟悉脓胸的,病因,、,诊断,和,治疗原则,。,教学内容：,急、慢性脓胸的,病因,、,病理生理,、,诊断,、,预防,和,治疗原则,。,授课的主要内容,脓胸的概念,病因,感染途径,病理过程,分类：急性脓胸，慢性脓胸,急性脓胸,慢性脓胸,胸部纵切面,胸部横断面,胸廓的,CT,横断面,慢性脓胸,-,纤维板形成,胸部,CT,纤维板形成,-,胸廓、肺扩张受限,相关问题,胸廓的组成，胸腔内的脏器,呼吸功能及呼吸肌所起的作用,胸廓完整性的重要性,脓胸纤维板形成后为什么会影响呼吸功能,脓胸往往不是独立的病,脓胸的预防,胸腔闭式引流术的指征,胸腔闭式引流术的注意事项和观察要点,一、概念,Conception,：,病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液，积聚于胸膜腔内称为脓胸。,脓胸的定义,病因：病菌，以细菌为主,发生部位：胸膜腔，同时可以存在肺部、胸壁或肺以外的感染性病灶,病理生理：炎性、化脓性渗出的病理过程，演变为慢性过程后则有机化和纤维板形成,往往是全身性疾病的胸腔表现，有基础病,二、病因,Etiology:,肺炎双球菌、链球菌，过去多见。,由于抗生素的使用，目前已减少。,金黄色葡萄球菌，小儿,90%,。,大肠杆菌，绿脓杆菌，变形杆菌。,结核杆菌，少见。,放线菌，阿米巴原虫感染少见。,三、感染途径,Infective Pathway,（,1,）,直接扩散,：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术,污染胸膜腔。,（,2,）,淋巴途径,：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿,等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。,（,3,）,血源播散,：全身败血症或脓毒血症，病菌,经血液循环进入胸膜腔。,四、脓胸病理过程,1.,渗出期,（,急性期,）：细菌侵入后，胸膜充血，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼吸、循环紊乱。,2,.,纤维素期,（,过度期）,：脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。,3.,机化期,（,慢性期,）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。,脓胸病理过程的特点,早期脓液稀薄，呈浆液性，含白细胞和纤维蛋白，此时排脓肺易复张。,病程进展后，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液渐由浆液性转为脓性。,纤维素附着于肺表面形成，使肺膨胀受限制。以上为急性期。,毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白机化形成纤维板，限制肺及胸廓活动。之后进入慢性慢性脓胸期。,上述病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时间界限，临床表现也不一致，综合判断脓胸的不同阶段，有利于确定治疗方案。,五、分类,-1,：,1.,根据病程、病理可分为：,急性脓胸（,6,周以内）,慢性脓胸（,6,周以上）,五、分类,-2,：,2.,根据部位及量分类：,全脓胸：脓液布满整个胸膜腔,局限性或包裹性脓胸：,1).,叶间脓胸；,2).,膈上脓胸；,3).,纵隔脓胸；,4).,包裹性脓胸,全脓胸,右侧胸腔,大量积脓,少量脓胸,中量脓胸,病因,1.,肺脓肿空洞破裂,2.,支气管胸膜瘘,3.,食管胸膜瘘,脓气胸,五、分类,-3,：,按病原菌分类：,（,1,）化脓性脓胸,（,2,）结核性脓胸,（,3,）阿米巴脓胸,第二节,急性脓胸,Acute,Thoracic Empyema,一临床表现,Clinical Feature,1.,症状,(symptom),：,1).,急性化脓性炎症反应,:,高热（,40,o,C,）、寒战、胸痛、心悸、,全身乏力。,2).,呼吸功能障碍,:,脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急,促、咳嗽、,脓,痰。,伴有支气管胸膜瘘者,：咳大量脓痰。,临床表现,Clinical Feature,2.,体征,(signs),：,1,）脉快、患侧,胸廓饱满、肋间隙增宽,叩,浊、呼吸音减弱或消失、,纵隔向健侧移,。,2,）血常规：,WBC,上升、中性粒细胞升高。,二诊 断,Diagnosis,1,.,病史：,肺炎高热，经治疗,1-2,周，,炎症不退，甚至加重。,2,.,体格检查：,患侧,胸廓饱满、肋间隙增宽,叩浊、,呼吸音减弱或消失、,纵隔向健侧移。,二诊 断,Diagnosis,3,.X,线,:,a.,全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。,b.,包裹性脓胸：有时可见肺内病变。脓液于下胸部时可,见一由外上向内下的斜行弧形阴影。,c.,脓气胸：可见液平面。,4,.,超声波：,（有助于脓胸诊断与穿剌）,液性平段，可定量和部位，距体表距离。,5,.,胸腔穿刺（,常在,B,超定位后,）：,a.,抽出脓液,即可确诊。,b.,脓液送检：常规镜检，细菌培养，药敏试验。以指,导用药。,三治疗,Treatment,：,治疗原则,Therapeutic principal,具体治疗,Specific therapy,治疗原则,Therapeutic Principal,1).,根据药敏选用有效抗菌素抗感染,2).,排净脓液促使肺早日复张,3).,控制原发感染,具体治疗,Specific Therapy,1).,抗 菌 素：联合大剂量敏感抗菌素。,2).,支持疗法：补充营养和维生素；注意水,电平衡；纠正贫血。,3).,胸 穿：反复多次，抽完后胸内注入,抗菌素。,4).,胸腔,闭式引流,：低位引流，管径粗大。具体有两种方法，即经肋间插管法和经肋床插管法，可同时置胸腔顶部插管作抗生素灌注冲洗。,胸腔闭式引流,Closed Drainage,：,指征,:,a.,症状无改善，感染无控制,.,b.,大量积脓抽后有增。,c.,脓液稠厚不易抽出。,d.,大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。,e.,脓液恶臭，即腐败性脓胸。,脓胸闭式引流,第三节,慢性脓胸,Chronic Thoracic Empyema,一、病因,Etiology,1.,急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。,2.,急性脓胸处理不当：引流太迟，拔管过早，引,流位置不当，排脓不畅等。,3.,脓腔内有异物存留：弹片、死骨、棉球等。,4.,原发病变未控制：支气管或食管瘘，膈下脓,肿，肝脓肿，肋骨骨髓炎等反复传入感染。,5.,特异性感染：结核性，放线菌性感染，无明显,急性期。,二临床表现,Clinical Feature,：,a.,症状：,长期感染、消耗：低热、纳差、贫血、,消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰,。,b.,体征：,胸廓塌陷,，,肋间隙变窄,，叩实，,纵隔气,管向患侧移位,，脊柱侧弯，呼吸音消失，,杵状指。,三诊断,Diagnosis,1.,病 史：,80%,由急性脓胸转变。,2.,体格检查：,患侧：,胸廓塌陷,，,肋间隙变窄,，叩实，,纵隔气管向患侧移位,，脊柱侧弯，,呼吸音消失，杵状指。,诊断,Diagnosis,3.,X,线：,胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋,间变窄，纵隔向患侧移位，膈肌抬高。,4.,穿刺：,抽出脓液,即可确诊,。,脓液送检：常规培养，药敏实验。,诊断,Diagnosis,支气管胸膜瘘,：,1,.,胸内注入少量美蓝：咳出蓝色痰液。,2.,患侧上卧：呛咳,、,并咳出胸腔内脓,液即可确诊。,3.,胸腔闭式引流：屏气后,持续漏气。,三治疗,Treatment,：,1.,治疗原则：,2.,具体治疗,:,治疗原则,Therapeutic Principl,e,1).,改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。,2).,消除致病原因和脓腔。,3).,尽力使受压的肺复张，恢复肺功能,。,2.,具体治疗,Specific Therapy,1).,支持疗法：补充营养和维生素；注意,水电平衡；纠正贫血。,2).,胸腔引流：,a.,闭式引流；,b.,开放引流。,3).,纤维板剥脱术,:,剥出增厚纤维板，消灭脓,腔、改善肺功能和胸廓运动。,2.,具体治疗,Specific Therapy,4).,胸廓成形术,:,去除胸廓局部坚硬组织，,使胸壁内陷，,消灭死腔,。,5).,胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重,病变如：,TB,空洞、支扩。,脓胸纤维板剥脱术,常用手术方法,改进引流：针对引流不畅者。,胸膜纤维板剥除术：最大限度地恢复肺功能是治疗慢性脓胸的主要原则。,胸廓成形术：去除胸廓坚硬组织，以消失死腔。还可用带蒂肌瓣填充。,胸膜肺切除术：适用于合并肺内严重病变者，如支气管扩张、结核空洞、纤维化实变毁损、或伴有支气管胸膜瘘。,谢 谢,！,