2023年福建省教师资格申请人员体检表.doc

福 建 省 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

相

片

籍贯

工作
单位

联络
电话

既 往 病 史
本 人 如 实 填 写

五

官

科
裸  眼
视  力
右：
矫  正
视  力
右：
矫  正
度  数
右：
签名

左：
左：
左：
辨色力

签名
听  力
左 耳           米
右 耳           米
医师意见:

签名
鼻
嗅 觉

鼻及鼻窦

面  部

咽  喉

口  腔
唇  腭

牙齿

医师意见:

签名
是  否
口  吃

发 音 是
否 嘶 哑

外

科
身  高
公分
体  重
公斤
医师意见:

签名
淋  巴

脊  柱

四  肢

关  节

皮  肤

颈  部

其  它

内

科
营养状况

医师意见:

签名
血  压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其他

胸 部 透 视

医师意见：

签名
粘   贴   报   告   单

体

检

结

论

负责医师签名:
体
检
意
见

体检医院公章
年     月     日

福建省教育厅制（）