神经系统评估.ppt

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八节 神经反射评估,学习目标：,1,、掌握角膜反射、腹壁反射的评估方法及临床意义。,2,、掌握肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射的评估方法及临床意义。,3,、了解提睾反射、跖反射的评估方法及临床意义。,4,、了解跟腱反射的评估方法及临床意义。,神经系统评估,颅神经,运动功能,感觉功能,神经反射检查,脑膜刺激征,神经系统评估,取得病人的合作，,分散病人注意力。,使用叩诊锤时，,力量应适中。,评估时，应进行,两侧对比,。,神经反射评估的注意事项：,二,运动功能评估,运动功能,肌 力,肌张力,不随意运动,共济运动,1.1,肌 力,随意运动时，肌肉收缩时的力量,评估方法：叮嘱病人做伸、屈运动，而检查者做相反的阻力或观察肢体活动的状况,1.1,肌 力,Score,Description,0,完全瘫痪,，测不到肌肉收缩,1,仅,测到,肌肉,收缩,，但,不能产生动作,2,肢体在床面上,水平移动,，但,不能抬离,床面,3,肢体,能抬离,床面，但,不能抗阻力,4,能,抗阻力,动作，但较正常差,5,正常肌力,1,.2 肌力的分级,1.3 肌力异常病因,单 瘫,（,单个,）,脊髓灰质炎,偏 瘫,（,一侧,）,颅内病变、脑卒中,截 瘫,（,一段,）,脊髓外伤、炎症,交叉瘫,（,左右分离,）,单侧脑干病变,随意运动功能丧失，称为,瘫痪,（,完全、不完全,）,偏瘫,1.4 上下神经元瘫痪鉴别,上运动神经元瘫痪,下运动神经元瘫痪,瘫痪分布,肢 体,肌 群,肌张力,+,-,腱反射,+,-,病理反射,+,-,肌萎缩,-,+,2.,肌张力,指,静息状态,下的肌肉紧张度,评估方法：肌肉硬度,+,被动运动时的阻力,肌张力增高,肌张力减低,痉挛性：锥体束,周围神经损伤,强直性：锥体外系,脊髓灰质炎,小脑病变,中枢神经损伤,3,.不随意运动,患者,意识清醒,的情况下，随意肌,不自主,收缩所产生的一些无目的的异常运动,震 颤,帕金森、小脑病变、甲亢、肝性脑病,舞蹈样动作,儿童脑风湿病变,手足徐动,新纹状体病变,手足搐搦,佝偻病、低钙血症、碱中毒,运动功能,舞蹈样动作,4.,共济运动,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。,小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。,指,鼻试验,指指试验,轮替动作,跟-膝-胫试验,Romberg征,感觉,(sensation),：,是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映。,感 觉,内脏感觉,一般感觉,特殊感觉,浅感觉,深感觉,复合感觉,一,.,感觉功能评估,1.,浅感觉功能评估,浅感觉,痛觉,触觉,温度觉,（皮肤及粘膜）,1.2,触觉功能评估,方 法：,闭目，检查者用,棉签或软纸片,对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉。（2min）,注意事项：,1.对称部位比较。,2.刺激的动作要轻，刺激不应过频。,3.检查,四肢,时刺激的方向应与,长轴平行,，检查,胸腹部,的方向应与,肋骨平行,。,4.检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。,1.1,痛觉功能评估,方法：,闭目，用,笔尖、针尖,轻刺皮肤，询问患者有无疼痛。,注意事项：,1.,上下,比较，,对称,部位比较。,2.,痛觉,减退,从有障碍的部位向正常的部位检查,3.,对痛觉,过敏,的患者要从正常的部位向有障碍的 部位检查,4.,检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。,哪怕刀削斧砍，两孩子都不会感到疼痛！他们天生不知疼痛，体温随环境变化，他们遍体鳞伤，却浑然不觉，他们因为严重的创伤导致身体多处畸形，他们生活在没有痛觉没有体温的世界里，随时有生命危险，哪怕气温升高。这两个孩子的病症让人震惊。,河南省人民医院疼痛科副主任医师夏令杰接诊了这两例患儿，遍查文献资料，遍访医学名师，最终得出结论，这种世界罕见的,遗传,性疾病,没有治愈的可能。根据文献对仅有几例,的记载，这种病被命名为“先天性无痛无汗症”，根源在于遗传性感觉自律神经障碍。,兄妹,2,人浑身伤痕累累，常年光着脚在山区满是石子的路上行走，哪怕脚被扎破，他们也不会感觉到一丝疼痛。,据患儿家人介绍，大女儿生下来就发烧，用体温计一量，旁边的人大吃一惊，温度计上的水银柱已经升至最高！医生顿时手足无措，母亲慌忙拿来冰块儿和冷水敷在孩子身上，将电扇对着孩子吹，为孩子降温。令人惊奇的是，孩子的体温马上降了下来。后来父母才知道，等到冬天严寒的时候，这个孩子的体温迅速下降，直至体温计无法显示，将他们放在温暖的地方很快就会恢复。孩子从生下来就不出汗，不知疼痛、不惧冷热。,这个大女儿因为反复的创伤和感染，引发骨髓炎，,手术,之后，下床就走，医生说，麻醉剂的作用只在于让他安静下来，配合手术，而不是消除疼痛。,夏令杰说，人在婴幼儿时期，用嘴巴和舌头来探索世界，此病患儿就会得出结论：这个世界没有疼痛，从此无法扭转。,正如专家所言，两个孩子胆大无比，不惧疼痛，不知危险，利刃、火焰、电源，他们都会伸手触摸。因此，两个孩子伤痕累累，能在平凡的世界里生活几年已经是九死一生。,小儿子生性顽劣，有自残倾向，哭闹时常常咬破手指，用头撞墙，直至血流如注方才停止，不是因为疼痛，而是因为怕血。腿部的伤口曾经深可见骨。夏令杰见到这个孩子时，他正叼着烟卷，拖着因数次骨折而畸形的腿跑来跑去。他曾经抓起刚蒸好的馒头塞进嘴里，曾经抱住冒着热气的高压锅，曾经把胳膊放在三、四百度高温的摩托车排气管上，曾经数次从楼梯上滚下来，但是感觉不到疼痛。反复骨折，骨头碎裂，但是孩子并不知道自己面临残疾的危险。,先天性无痛无汗症患者世界罕见，目前没有治疗的办法。如果不对这些孩子严加保护，他们将面临截肢的危险，危及生命。,1.3,温度觉功能评估,方法：,用,冷水、热水交替,接触皮肤，询问患者有冷、热感觉。,注意事项：,1.,冷水,5-19,2.,热水,40-45,3.,接触两三秒为宜,2.深感觉功能评估,肌肉、肌腱、关节,位置觉,运动觉,震动觉,2,.1,运动觉功能评估,方法：,被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5,左右，令被检者说出,“,向上,”,或,“,向下,”,。,如感觉,不明显,可加大活动幅度或,测试较大的关节,。,注意事项：,1.,患肢做,4,5,次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母准确地模仿出关节位置的次数做为分子记录,(,如上肢关节觉,4/5),。,2.,双侧,对比,2.2,位置觉功能评估,方法：,闭目，将患者手指、脚趾或一侧肢体,被动,摆在一个位置上，让患者说出,模仿出,相同的动作。,2.3,振动觉功能评估,方法：,闭目，用,震动的音叉,置于患者,骨骼突出,部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间。,注意事项：,1.,作两侧、上下对比。,2.,检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。,复合感觉检查,1.,定位觉：,患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。,2.,两点辨别觉：,患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为,2,4mm,，手背,2,3mm,，躯干,6,7mm,。,3.,图形觉：,患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形,(,方、圆、三角形、十字等,),，让患者辨出。,4.,实体觉：,患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。,生理反射,浅反射,深反射,感受器,传入神经元,连络神经元,传出神经元,效应器,反射弧,浅反射,概念：,指通过刺激皮肤或粘膜而引起肌肉收缩反应的反射。,浅反射,角膜反射,腹壁反射,提睾反射,跖反射,角膜反射,评估方法：,嘱病人眼睛,向内上方,注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧,角膜外缘,，正常反应为,眼睑迅速闭合。,直接角膜反射：被刺激侧的眼睑闭合,间接角膜反射：对侧眼睑同时闭合,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,角膜反射,异常反应及临床意义：,一侧三叉神经病变,直接和间接角膜反射均消失。,一侧面神经病变,直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。,深昏迷病人,双侧角膜反射完全消失。,一侧三叉神经,桥脑,同侧面,N,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,反射通路：角膜,三叉神经眼支,三叉神经感觉主核,双侧面神经核,面神经,眼轮匝肌。,腹壁反射,分为：,上腹壁反射,中腹壁反射,下腹壁反射,腹壁反射,评估方法：,嘱病人取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签由,外向内,轻划,腹上部,（中枢在胸髓7-8）,、,腹中部,（中枢在胸髓9-10）,、,腹下部,（中枢在胸髓,11-12,）,的皮肤,。,正常反应,:,受刺激部位,腹肌收缩。,腹壁反射,异常反应及临床意义：,脊髓不同节段受损,相应部位的腹壁反射消失；,一侧锥体束受损,同侧腹壁反射减弱或消失；,昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人,等,，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。,提睾反射,评估方法：,评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。,正常反应,:,同侧提睾肌收缩，使睾丸上提,。,提睾反射,异常反应及临床意义：,一侧,提睾反射减弱或消失,同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。,双侧,提睾反射均减弱或消失,腰髓,1,2,节病变。,跖反射,评估方法：,嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持,钝头竹签,由,足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧,。,正常反应,:,足趾向跖面屈曲。,临床意义：,骶髓,1,2,节,病变，跖反射消失。,跖反射阳性,肛门,反射,评估方法,：,用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。,临床意义：,反射中心S45。,操作练习：角膜反射,概念：,指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。,深反射,深反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,肱二头肌反射,评估方法：,嘱病人,前臂屈曲,，评估者,用左手,（,同手握同手,）,托住其肘部,，将,拇指,置于,肱二头肌肌腱上,，,右手,持叩诊锤叩击评估者,自己的左拇指,。,正常反应,:,肱二头肌收缩，前臂快速屈曲,（向内）,。,（,C,5,6,，肌皮神经）,肱三头肌反射,评估方法：,嘱病人前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击,鹰嘴上方,的,肱三头,肌肌腱。,正常反应,:,肱三头肌收缩，前臂伸展,（向外）,。,（,C,6,7,，桡神经）,桡骨膜反射,（,C,5,6,，桡神经）,评估方法：,患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击,桡骨茎突,，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。,膝腱反射,评估方法：,嘱病人取,坐位,，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的,股四头肌肌腱,；如取,仰卧位,，需评估者用左手托起其膝关节，使,髋关节及膝关节,稍屈曲。,正常反应,:,小腿伸展,（,向前,）,。,（,L,2,4,),跟腱反射（,踝反射,）,评估方法：,嘱病人仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其,足部背屈成直角,，另一手持叩诊锤,叩击跟腱,。,正常反应,:,腓肠肌收缩，足向,跖面,屈曲。,深反射减弱或消失：,常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷。,(,反射弧的中断或抑制,),深反射增强：,常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤；甲状腺功能亢进、神经官能症。,(,皮质运动区或锥体束病损,),深反射极度亢进者，,还可出现霍夫曼（,Hoffmann,）征、踝阵挛、髌阵挛等现象。,异,常,反,应,及,临,床,意,义,操作练习：,肱二头肌反射,肱三头肌反射,病理反射及脑膜刺激征,病理反射,脑膜刺激征,病理反射,指,锥体束,病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的,异常反射,。,病理反射,巴宾斯基（,Babinski,）征,查多克（,Chaddock,）征,奥本海姆（,Oppenheim,）征,戈登（,Gordon,）征,最典型的病理反射,病理反射,巴宾斯基,(Babinski),征,评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。,阳性反应,为拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开,病理反射,查多克,(Chaddock),征,评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者持钝头竹签由足跟向小趾划足背外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。,奥本汉姆,(Oppenheim),征,评估者用拇指和示指沿病人胫骨前缘由上向下用力滑压。,戈登,(Gordon),征,评估者用一定力量挤压病人的腓肠肌。阳性反应同巴宾斯基征。,病理反射检查方法,神经反射,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,病理反射,阳性反应,拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开,一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别。,病理反射,(,霍夫曼征,),Hoffman,征：,阳性见于上锥体束受损或颈椎病变。,（,C,7,T,1,，正中神经）,脑膜刺激征,指脑膜受激惹所出现的体征。,常见于：,脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。,脑膜刺激征,颈项强直,凯尔尼格（,Kering,）征,布鲁津斯基（,Brudzinski,）征,颈项强直,脑膜刺激征,检查方法：,嘱病人,去枕仰卧位,，两下肢伸直，评估者以,右手置于其前胸,，,左手置于枕后,，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。,阳性反应：,颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。,凯尔尼格征,检查方法：,嘱病人仰卧位，评估者先将病人一侧下肢的,髋关节和膝关节屈曲呈直角,，再用,左手置于膝部,固定，用,右手抬起小腿,（正常可达,135,以上）。,阳性反应：,伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛。,布鲁津斯基征,检查方法：,嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。,阳性反应：,两侧髋关节和膝关节同时,反射性屈曲,。,神经反射评估,生理反射,病理反射,脑膜刺激征,1,、角膜反射,2,、腹壁反射,3,、提睾反射,4,、跖反射,1,、巴宾斯基征,2,、查多克,3,、奥本汉姆,4,、戈登征,1,、颈项强直,2,、凯尔尼格征,3,、布鲁津斯基征,浅反射,深反射,1,、肱二头肌反射,2,、肱三头肌反射,3,、膝腱反射,4,、跟腱反射,总结,测试,一、单选题,1,浅反射不包括,A,角膜反射,B,腹壁反射,C,提睾反射,D,跖反射,E,跟腱反射,2,深反射不包括,A,肱二头肌反射,B,肱三头肌反射,C,膝腱反射,D,跖反射,E,跟腱反射,E,D,3.,深反射减弱或消失的病因可能是,A,脑出血,B,脑栓塞,C,周围神经炎,D,甲状腺功能亢进,E,神经官能症,C,4,用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开，此阳性反应为,A,查多克征,B,凯尔尼格征,C,奥本海姆征,D,巴宾斯基征,E,戈登征,E,测试,二、多选题,腹壁反射减弱或消失可见于,A,昏迷病人,B,经产妇,C,急腹症,D,婴幼儿,E,肥胖者,ABCE,测试,A,二、,B,型题,A,腰髓,1,2,节,B,颈髓,5,6,节,C,腰髓,2,4,节,D,颈髓,7,8,节,E,骶髓,1,2,节,3,双侧提睾反射消失其病变在,4,跖反射消失其病变在,E,一、名词解释,1,、,Babinski,征,2,、脑膜刺激征,二、填空,提示上锥体束病变的病理反射有,征；提示下锥体束病变的病理反射有,征、,征、,征、,征。,达标测试,三、选择题,(,单选题,),1,、膝腱反射消失多见于,A,、脑梗塞,B,、神经根炎,C,、脑膜炎,D,、脑血栓形成,E,、脑肿瘤,2,、不属于神经反射检查的内容是,A,、角膜反射,B,、腹壁反射,C,、膝腱反射,D,、巴宾斯基征,E,、克尼格征,3,、瞳孔反射迟钝见于,A,、昏迷病人,B,、脑梗塞,C,、脑血栓形成,D,、药物中毒,E,、脑膜炎,4,、巴宾斯基症阳性见于,A,、癫痫,B,、脑肿瘤,C,、脑梗塞,D,、末梢神经炎,E,、神经根炎,达标测试,单选题,4,、肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力，肌力为（）,A 1,级,B 2,级,C 3,级,D 4,级,5,、共济失调见于哪种病变（）,A,小脑,B,椎体系,C,中脑,D,丘脑,15,、感觉评估时，检查者应从（）向（）逐步移行检查（）,A,感觉缺失区、正常部位,B,正常部位、感觉缺失区,C,近心端、远心端,D,远心端、近心端,16,、舞蹈样动作属于（）,A,不随意运动,B,共济运动,C,感觉障碍,D,肌力障碍,17,、指鼻试验用于评估？（）,A,不随意运动,B,共济运动,C,感觉障碍,D,肌力障碍,18,、跟,-,膝,-,胫试验用于评估（）,A,不随意运动,B,共济运动,C,感觉障碍,D,肌力障碍,23,、肢体能作抗阻力动作，但未达到正常，肌力为（）,A 5,级,B 2,级,C 3,级,D 4,级,24,、温度觉属于什么感觉（）,A,深,B,浅,C,复合,D,其它,25,、下列哪项属于深反射（）,A,提睾反射,B,腹壁反射,C,膝反射,D,角膜反射,谢谢大家,