心律失常-ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,心 律 失 常,（,Arrhythmia,）,1,第一节 概述,心脏传导系统解剖,:,由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成,包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,2,一、心脏起搏传导系统,3,心脏起搏传导系统,心脏传导系统神经支配：,迷走神经：,抑制,窦房结的自律性与传导性，,延长,窦房结与周围组织的不应期,减慢,房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢,交感神经：作用与迷走神经相反心率,增快,，传导,加速,4,二、心律失常的分类,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。,定义：心律失常,(cardiac arrhythmia),是指心脏冲动的,频率,、,节律,、,起源部位,、,传导速度,或,激动次序,的异常。,5,心律失常的分类,一、按,病理生理,分类,（,一）,冲动形成异常,所致的心律失常,1,窦性心律失常,：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞。,6,心律失常的分类,2,异位心律,：,(1),被动性异位心律,逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。,(2),主动性异位心律,过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（室上性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。,7,心律失常的分类,（二）,冲动传导异常,所致的心律失常,1,生理性：干扰及房室分离。,正常心肌兴奋后具有较长的不应期，对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导。最常见部位是房室交界处。,8,心律失常的分类,2,病理性：窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。,3,房室间传导途径异常：预激综合征。,4.,折返,9,心律失常的分类,二、按临床,心率,变化分类,（一）,快速性,心律失常,1,期前收缩：,2,心动过速：,3,扑动和颤动：,4,可引起快速性心律失常的预激综合征,10,心律失常的分类,（二）,缓慢性,心律失常,1,窦性,2,房室交界性心律,3,心室自主心律,4,引起缓慢性心律失常的传导阻滞,（,1,）房室传导阻滞（,2,）心室内传导阻滞,11,三、心律失常的发生的机理,冲动形成异常,1,、自律性增高,2,、触发活动,冲动传导异常,1,、折返（,reentry,）,2,、传导阻滞,12,心律失常的发生的机理,一、,冲动形成异常,：,（一）,自律性增高,：自主神经兴奋性改变，内在病变,（二）,触发活动,(triggered activity),：动作电位后产生后除极（,after depolarization),，电位增高达阈值可引起反复激动，见于局部儿茶酚胺增高、缺血、电解质紊乱等。,13,心律失常的发生的机理,-,折返,二、,冲动传导异常,：,（,一）,折返,心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个,闭合环,一条发生,单向阻滞,另一条,传导缓慢,，原发生阻滞的通道有时间恢复兴奋性,原阻滞通道再次激动，完成一次折返,14,15,心律失常的发生的机理,（二）,传导阻滞,：,冲动传到至某处心肌，逢生理性不应期，形成生理性阻滞或干扰现象。非生理性不应期所至，为病理性传导阻滞。,16,心律失常的诊断,一、病史：,心律失常的存在及类型,诱因,频繁程度、起止方式,对患者的影响,对药物或非药物的影响,17,心律失常的诊断,二、体格检查：心率、节律、心音,三、心电图检查：,诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术，心房与心室,节律,是否规则，,频率,？,间期,是否恒定，波与,形态,是否正常，二者相互,关系,18,临床上常用的心电图导联有标准导联（,、,、,）,加压单极肢体导联（,aVR,、,aVL,、,aVF,）,胸前导联（,V1,V6,）,心电图,19,肢体导联颜色,红,黄,蓝,黑,20,胸导联连接（白色）,V1,胸骨右缘第四肋间,V2,胸骨左缘第四肋间,V3,V2,与,V4,连线的中点,V4,左第五肋间与锁骨中线相交处,V5,腋前线与,V4,水平线相交处,V6,左腋中线与,V4,水平线相交处,21,心电图组成及正常值,P,波,时间 宽度不超过,0.11,秒,振幅 肢导联,0.25mv,胸导联,0.2mv,P-R,间期,0.12,0.20,秒,QRS,波群,0.06,0.10,秒,S-T,段,向下偏移不应超过,0.05mv,Q,波,振幅不超过同一导联中,R,波的,1/4,，时间不超过,0.04,秒,22,正常窦性心律心电图,1,、,P,波规律,，且,来自窦房结,（,、,avF,直立，,avR,倒置）,2,、,P,波后必有,QRS,波群（,P-QRS-T,顺序出现），,P-R,间期,0.12,0.20s,3,、正常成人,频率,60,100,次,/min,23,正常心电图,24,心律失常的诊断,四、动态心电图,(Holter ECG monitoring),：,五、运动试验：,六、食道心电图：,25,心律失常的诊断,七、临床心电生理检查：,诊断性应用：确定类型和起源、机制,治疗性应用：终止、治愈,判断预后,26,心律失常的诊断,心电生理主要适应症,：,窦房结功能测定,房室与室内传导阻滞,心动过速,不明原因晕厥,27,期前收缩（,premature beats,）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,28,特征：,1.,于,导联可见一提前出现的,P,波,P-R,间期,0.12,秒,2.P,后,QRS,波群正常,3.,其后代偿间歇不完全,房性前期收缩,（,atrial premature beats,）,29,特征：,1.,提前出现的正常的,QRS,波群,其前面有逆行,P,波,P-R,间期,100,次,/,分,多为,100,180,次,/,分,一般针对原发病及诱因治疗,36,特征：,窦性,P,波规律出现，,频率为,101,160,次,/,分,窦性心动过速,（,sinus tachycardia,）,37,房性心动过速（,atrial tachycardia,）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性,常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍,自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒,心电图上,P,波与窦性,P,波形态不同，心房率为,150,200,次,/,分，可伴有房室传导阻滞,38,房性心动过速,特征：,短阵房性心动过速,发作前或发作结束后可见窦性,P,波。提早出现的,P,波，连续三次以上。,P,-P,不等，部分未不下传,39,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用,受体阻滞剂及,IA,、,IC,和,类抗心律失常药物,非洋地黄中毒：洋地黄、,受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,40,阵发性室上性心动过速,（,paroxysmal supraventricular tachycardia,）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称,根据折返的部位分为,4,种，其中后二者占,90%,以上,窦房结折返性心动过速,心房内折返性心动过速,房室结内折返性心动过速（,AVNRT,）,房室折返性内心动过速（,AVRT,）,41,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：,1.P,波不能明视,2.,快速整齐的,QRS,波群为室上性，频率,160,220,次,/,分,42,阵发性室上性心动过速,43,房扑和房颤,病因,阵发性：可见于无器质性心脏病,持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,44,心房扑动,（,atrial flutter,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小、间隔相等的,F,波,(,或称锯齿波,).,频率为,250,400,次,/,分,2.,房室比例为,2:1,4:1,，心室律不整齐,45,46,47,心房纤颤,（,atrial fibrillation,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的,f,波,频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等,48,心房纤颤,（,atrial fibrillation,）,心房纤颤伴室内传导差异,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的,F,波，频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等，心室率快,3.,部分短,R-R,QRS,有变形，无类代偿期,49,50,51,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致,控制心室率：洋地黄、,、,类药物,终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平,预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮,治愈：,RFCA,52,室性心动过速,（,ventricular tachycardia,）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速,分非持续室速（发作时间,30,秒）和持续性室速,室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,53,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病,电解质紊乱、药物中毒、,QT,间期延长综合征,少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,54,室速心电图特征,连续三个以上的室早,QRS,宽大畸形，常超过,0.12,秒,心室率为,100,250,次,/,分，节律规则,P,波与,QRS,无关系（室房分离）,心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,55,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,特征：,1.,为一系列快速、基本整齐的,QRS,波群（频率,150,200,次,/,分）,QRS,波群时间,0.12,秒,2.,如见到与,QRS,波群无关的,P,波、或心室夺获或,室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,56,室扑室颤,（,ventricular flutter and ventricular fibrillation,）,为致命性心律失常,临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音,病因同室速,除颤，,ICD,置入,57,室速,扭转性室速,58,59,室扑：呈正弦波图形，频率,200,300 bpm,室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波,60,心室扑动,61,心室颤动,62,心电,-,机械分离,63,室性心动过速,诊断要点,室性早搏连续出现在三次以上；,QRS,波群呈宽大畸形，心室率,140,200,次,/,分（,100-250,）,RR,间期规整，或稍不匀齐,RR,间期互差偶有超过,0.03,秒者,64,心室扑动,诊断要点,各导联无,P,波，,QRS,T,波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波,频率,200,250,次,/,分（,300,）,65,缓慢性心律失常,66,特征：,窦性,P,波频率,2,秒,),，长的,P-P,与短的,P-P,不成倍数,关系,窦性停搏,68,特征,:,P-R,间期超过正常最高值,(,正常,P-R,间期的长短与心率年龄有关,),一般,0.20,秒,度,AVB,69,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期缩短，继之又延长，周而复始,70,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波群正常,71,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,心房率快于心室率,(P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提示心室起搏点在房室交界区,),房室传导阻滞（交界性心律）,72,五、病态窦房结综合征,(sick sinus syndrome),1,、病因：众多病变如纤维化、退行性改变，冠心病等均可,损害窦房结,，导致窦房结起搏与传导功能障碍。,2,、临床表现：心脑等,供血不足,症状。如头晕、黑蒙、晕厥。,73,病态窦房结综合征,(sick sinus syndrome),3,、心电图：,持续窦性心动过缓,50,次,/,分；,窦性停搏,与,窦房传导阻滞,；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；,心动过缓,心动过速,(bradycardic-tachycardic syndrome),综合征；房室,交界区逸搏,心律。,74,病态窦房结综合征,(sick sinus syndrome),4,、病窦综合征的诊断：,典型的心电图；临床症状与心电图相关；,动态心电图及事件记录器有助于诊断。,75,病态窦房结综合征,(sick sinus syndrome),5,、实验室检查：,固有心率,(intrinsic heart rate),，,窦房结恢复时间,SNRT,与,窦房传导时间测定,。,以普萘洛尔（,0.2mg/kg),静注后,10,分钟，再以阿托品（,0.04mg/kg),静注，检测心率。,118.1,（,0.57,年龄）,76,病态窦房结综合征,(sick sinus syndrome),6,、治疗：无症状，注意定期随诊，可应用提高心率药物，人工心脏起搏。,77,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗,药物治疗,1.,阿托品,2.,异丙肾,3.,氨茶碱,4.,糖皮质激素,起搏器,78,一、心脏电复律,Cardioversion,79,心脏电复律,指用,电能,来治疗,异位快速心律失常,，使之转为窦性，最早用于心室颤动，也称,电除颤,（,defibrillation),。,80,心脏电复律,（一）,机制,：心律失常是由于异位起搏点自律性增强，或触发、折返机制等所致。,高压强电流，使心肌纤维,瞬间同时除极,，异位心律也被消除，使心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，若,SAN,能恢复心脏起搏点的作用，即转为窦性。,81,心脏电复律,心室颤动时无心动周期，可在任何时间放电。,电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有,R,波，放电时需与,R,波同步，以避开心室的易颤期。,82,心脏电复律,（二）种类：,交流与直流,体内与体外,同步与非同步,食道内,心腔内,ICD,83,心脏电复律,心脏电复律器亦称除颤器，目前常用,直流电,，由电极、触发、示波、电源等构成。,将交流电转变为几千或上万伏直流电储存在电容中，,24ms,间放电。,84,心脏电复律,同步触发,：能利用,ECG,中,R,波,来,触发,，使电流在绝对不应期中放电，避免诱发室颤，为同步电复律。,非同步电复律,可在任何时间放电，用于室颤。,85,心脏电复律,（三）适应症,：,各种严重的、危及生命的恶性心律失常，各种持续时间较长的快速性心律失常。,总原则：任何快速性心律失常，如,血流动力学障碍,或心绞痛加重对药物不能反应者,86,心脏电复律,1,、,室颤、室扑,2,、,房颤、房扑血流动力学不稳定者,3,、室速、室上速,治疗无效,或有,血流动力学障碍,者。,4,、,性质未明,快速心律失常。,87,心脏电复律,（四）禁忌症：,1,、慢性房颤伴房室传导阻滞,2,、,SAN,功能低下的异位快速心律失常,3,、洋地黄中毒引起的房颤,4,、病情危重而不稳定,88,心脏电复律,（,五）方法：,1,、患者准备：择期转复前，全面体检及相关实验室检查，复律前禁食,6,小时，洋地黄停服,2448,小时。仰卧硬木床上，连接除颤仪和心电监护。,2,、设施：配备各种复苏设施,3,、麻醉：常用丙泊酚、咪达唑仑,89,心脏电复律,4,、复律,非同步：仅,用于室颤,。电极板涂以导电糊或垫以盐水纱布，以减少电阻，防止灼伤。一个电极板放在心尖部，一个放在胸骨右缘,2,、,3,肋间，充电、放电。,90,心脏电复律,同步：按下同步开关，对血流动力学不稳者可直接电复律；血流动力学稳定者，麻醉后,0.30.5mg/Kg,，房颤复律一般从,150J,开始。,91,心脏电复律,（六）疗效：,快而好，但需药物维持。,慢性房颤一般不转复，因其难以维持，易复发。,92,心脏电复律,（七）并发症：,心律失常,皮肤红斑,栓塞,肺水肿,心肌酶增高,93,心脏电复律,（八）,ICD,：,植入方法类似起搏器，电极在心腔，感知室颤后放电，用于心脏骤停存活或发生过室颤的高危患者。,94,二、人工心脏起搏,Artificial cardiac pacing,95,人工心脏起搏,（一）,概念,：,指,用人为,的方法使心脏起搏，带动心脏跳动，以达到治疗某些疾病的目的。,心脏起搏器是一种医用电子仪器它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩以治疗,某些心律失常所致的心脏功能障碍,。,心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一，并可应用于,射频消融治疗,。,96,人工心脏起搏,（二）,机制,：,心肌细胞具有,兴奋性,、,传导性,、,收缩性,、,自律性,。,利用可兴奋性，给予一个刺激使之兴奋，向四周传导，致心脏收缩。,以一定节律刺激心脏，使心脏有规律收缩。,97,人工心脏起搏,实际上，人工心脏起搏是在模拟心脏的自律性，是一个,异位起搏点,。,只针对,正常心肌,起作用。,常用刺激方式为电刺激。,98,人工心脏起搏,三、,起搏治疗的目的,：,正常的心脏节律是维持人体功能活动的最基本因素。过缓或过速的心律失常均可危及患者生命。尤其药物治疗无效者。,通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，,提高患者的生存质量，减少病死率,。,99,人工心脏起搏,（四）,植入永久性起搏器的适应症,：,伴有,临床症状,的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；,束支分支水平阻滞，间歇发生二度,II,型房室传导阻滞，有症状者；,窦房结功能障碍，心室率,40,次,/,分有症状者；,100,人工心脏起搏,病态窦房结综合征或房室结病变者，间歇发生心室率,40,次,/,分，或有,3,秒以上长间歇；,颈动脉窦过敏引起的心率减慢，有症状者；,有窦房结功能障碍和房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室律，应植入起搏器。,101,（五）起搏器（,pacemaker),102,人工心脏起搏,是,电脉冲发生器,，可规律地发放电脉冲，是人工起搏系统的主体。,属精密电子仪器，主要由电池和线路板组成。,分为永久、临时起搏器。,103,人工心脏起搏,1.,起搏器命名代码,：,根据其,功能,统一命名，避免混乱。,目前常用为,NBG,代码：,NASPE,北美心脏起搏电生理学会，,BPEG,英国心脏起搏电生理学会,了解起搏器的代码的含义非常重要，如,VVI,，感知的心腔是心室，感知的是自身心室信号，起搏器信号被抑制。,104,人工心脏起搏,第一位：,起搏心腔,，,O,、,A,、,V,、,D,第二位：,感知心腔,，,O,、,A,、,V,、,D,第三位：,反应方式,，,O,、,T,、,I,、,D,第四位：程控程度，有无频率适应，,O,、,P,、,M,、,C,、,R,第五位：抗心率失常功能方式，,O,、,P,、,S,、,D,105,人工心脏起搏,2.,分类：,（,1,）,单腔,起搏器：一根电极置于一个心腔,106,人工心脏起搏,107,人工心脏起搏,固定频率：按,固定频率,发放冲动，如,VOO,、,AOO,因与自身心律发生竞争，甚至可出现严重心律失常，已不用。,按需型：,根据需要,发放冲动，如,VVI,、,AAI,108,人工心脏起搏,（,2,）,双腔,起搏器：两根电极置于心腔，顺序发放冲动。,109,人工心脏起搏,VAT,：适用于,SAN,功能正常，房室传导阻滞者。,DVI,：,DDD,：,全自动型,，可根据需要自动转换模式。,AAI,、,VAT,、,DDI,、,DDT,。,其他：,VDD=VAT+VVI,110,人工心脏起搏,（,3,）三腔或四腔起搏器：,双房同步，双室同步,增加,同步性,，用于房间阻滞、心力衰竭。,（,4,）抗心律失常起搏器：,具有抗心律失常作用，现已发展为同时具起搏、除颤等功能。,111,人工心脏起搏,3.,电源：,锂电池,为目前永久起搏器常用电池，初期使用过镍镉电池，也发展过原子能电池，可使用,20-30,年，因辐射等问题未再应用。,临时起搏器一般应用干电池。,112,人工心脏起搏,（六）,起搏方式选择：,VVI,方式：最基本的心脏起搏方式，简单方便经济可靠,AAI,方式：生理性起搏，适用于房室传导功能正常的病窦综合征，不适用于房颤,DDD,型：房室全能型，不适于房颤,频率自适应性（,R,）型：可感知机体需要，自动调节频率,113,三、导管射频消融,能源：电能、激光、,射频,、冷冻、超声,现常用射频，为射频消融。,主要用于消融旁道、双径等室上速，也用于消融房扑、房速、房颤、室早、室速等可达根治效果。,114,115,导管射频消融,适应症,：,预激综合征并阵发房颤和快速心室率,房室折返、房室结折返、房速、特发室速,房扑,不适当窦速,药物效差的心梗后室速,116,导管射频消融,方法,：,1,、行电生理检查，明确心律失常机制，大部分为折返所致，或存在异位兴奋点,2,、将大头电极放至适当位置，放电，主要消除异位兴奋点、打断折返环,117,导管射频消融,并发症：,房室传导阻滞,心脏穿孔,118,四、外科治疗,不常用,119,谢 谢,120,