法四的围术期护理.doc

法洛氏四联征的围术期护理
一 术前护理
（一）评估和观察要点
1． 评估患者的病情，心理状况，配合程度，自理能力，日常活动耐力。
2． 评估患者的生命体征（有无发热，呼吸道感染），饮食状况，有进行性无紫绀、杵状指，呼吸困难，乏力，蹲踞现象，用药史，既往史，家族史，以及有无其它合并症。
3． 评估患者生长、智力发育情况，了解女性患者是否在月经期。
4． 了解患者对法洛氏四联症和法四手术的认知程度。
（二）操作要点
1.向患者及家属解释说明心电图、X线检查、超声心动图（彩色多普勒心动图）、选择性右心室造影及逆行主动脉造影检查、血液检查的目的以及注意事项，协助患者完成各项辅助检查。
2.帮助患者了解法四手术方式、麻醉方式、体外循环相关的知识，利用宣传手册，资料书籍，以及成功手术的案例为患者解释说明，树立患者信心。
3.向患者及家属说明手术是治疗法洛氏四联征的唯一治疗手段。
4.先心病法四手术前防止患儿发热、感冒以免影响手术。不要有很多亲戚探视，保持室内空气新鲜。
5.注意安全，防止坠床、烫伤等意外的发生，而影响手术，并做好患者的心理护理，消除其对手术的恐惧感，保证术前晚充足的睡眠。
6.注意营养搭配供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，增强体质，以提高对手术的耐受。对喂养困难的小儿要耐心，可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难，必要时让家长陪护。年长儿可鼓励集体进餐，以提高食欲。心功能不全时有水钠潴留，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食。
7.建立合理的生活制度 安排好患者的作息时间，减少心脏负担，保证睡眠、休息。根据病情安排适当活动量。集中护理，避免情绪激动和大哭大闹。严重患儿应卧床休息。
8.入院后第2天及手术前一天做好患儿皮肤准备工作(沐浴)，尤其是先天性心脏病手术中可能静脉穿刺的部位，手术切口的部位及耳廓、脐周部位的清洁。剪除过长的手、脚指甲。手术前一天家属准备带入ICU的物品并送至护士台。同时准备好尿布等相关物品。
9.为防止先天性心脏病手术过程中呕吐而引起误吸甚至窒息，因此手术前要禁食和禁水。上午手术者于手术前一晚10Pm–2Am开始禁食，下午手术者于手术当天6Am后禁食。
（三）指导要点
1.深呼吸练习 指导病人经鼻慢慢吸气，使腹部膨起，然后从嘴慢慢吐气。方法：病人取坐位或仰卧位，屈膝以放松腹部肌肉。双手放在腹部中的外侧，经鼻吸气使上腹部向外膨隆。由嘴呼气并收缩腹肌将气体排出。按此方法进行深呼吸训练，每小时5-10次。
2.咯痰练习 病人取坐位活着半坐卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉按在胸壁伤口部位，咳嗽时以手支托伤口。令病人做一个深呼吸，张嘴将气呼出。连作3次短呼吸，干咳一声。嘴保持微张，快速深呼吸后用力的咳嗽一到两次。
3.练习床上大小便 病人术后拔除导尿管后仍不能下床者，要在床上进行排尿。因此，术前1周应开始练习在床上排尿。成年病人床上排尿比较障碍，病人可用手掌轻压腹部，增加腹压，以利排尿。
4.翻身和起床 指导病人利用床档翻身和由床上坐起，以减轻伤口受牵连。翻身时，先转向一侧，上面的腿弯曲并在两腿之间垫一枕头支托。
5.戒烟吸烟 病人术前1月就应练习戒烟，通过转移注意力，消除烟具等手段立刻戒掉吸烟习惯，术后恢复期也应继续戒烟。
6.手语练习 术后用呼吸机不能讲话的病人，可在术前学会手语表达自己的需求。常用的手语有叫阿姨(护士)--拍床;想大便--伸拇指;想小便--伸小指;口渴--将食指弯向拇指成杯口状;刀口痛--握拳;有痰-伸食指。
7皮试和备皮 做抗生素皮试按医嘱在备皮范围备皮后洗澡、洗头。
（四）注意事项
1.预防感染，注意体温变化，按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。注意保护性隔离，以免交叉感染。做小手术时(如拔牙)，应给予抗生素预防感染，防止感染性心内膜炎发生。一旦发生感染应积极治疗。
2.注意防止先心病法四的患者因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作，缺氧发作时应将小儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并与医生合作给予吗啡及心得安抢救治疗。
3.指导患者及家属阅读手术需知，签署手术同意书和约束带告知书。
4.患者及家属对于法洛氏四联症的疾病知识和手术方法是否正确领会和认识进行效果评价。患者是否能够正确的进行术前功能训练。患者是否对手术有恐惧紧张心理，根据患者情绪做好心理护理。
二 术中护理
（一）评估和观察要点
1. 术前访视患者，进行有效心理沟通，向病人介绍手术室的环境及我院的医护技术，有利于解除病人的焦虑和恐惧心理，以便顺利渡过围手术期。
2.参加术前讨论，了解手术方法，了解病人的身高、体重、过敏史、静脉是否好穿刺、全身营状况及心功情况。
3.评估患者的病情，意识状态，全身情况，配合程度，术前准备情况，术前麻醉用药、抗生素，物品带入情况等。
4.术中注意患者体位摆放情况，皮肤受压情况。
5评估手术间的环境情况，消毒隔离方法。准备足够的物品，检查心电监护仪、除颤器、电动胸骨锯等仪器，保证术中使用。
（二）操作要点
1.术前一日备齐物品、药品。物品：包括胸骨锯、安置体位的软枕。药品：包括升压药多巴胺、降压药硝酸甘油、肝素钠、鱼精蛋白、Kcl、MgSO4、Ca2+、50%GS、地塞米松、速尿、胰岛素、氨茶碱、心律平、西地兰、异丙肾上腺素、阿托品、抑肽酶等。
2.术晨接病人入手术室，带术中用胸引瓶2个，胸引管1根，抗菌素（青霉素）、导尿包。3.手术室建立静脉通道左上肢肘正中静脉，滴速调慢，全麻后左桡动脉穿刺测有创动脉压，右颈内静脉穿刺测中心静脉压，并放好肛温和鼻温传感器，尿管接延长管引出尿液准确记录转机前、转机中、停机后的尿量。
4.接好电凝、吸引器、胸骨锯、清点台上全部物品。准备手术开始，台上抽肝素钠。
5.备好多巴胺升压药等抢救药品，观察记录中心静脉压、有创动脉压、尿量。
6.插好上、下腔静脉后，将冷停跳液连接好并排好气，备好冰屑。
7.人工心肺机转机中记录尿量，遵医嘱补K+，用速尿，密切观察尿量及颜色。
8.停人工心肺机拔出上、下腔静脉插管后备好鱼精蛋白中和肝素（其比例：1：1或1：1.5），中心静脉缓推鱼精蛋白，如加有Ca2+剂，禁止从输血通道推注，以免引起血块栓塞动脉、静脉。注意血压变化，以防过敏。
9.心脏复跳后备好多巴胺和硝酸甘油的两个微泵给药，减轻心脏的前、后负荷，增加心肌的收缩力，以利保护心肌，预防心肌纤维损伤。
10.再次清点物品无误，加强胸引管的护理。
11护送回病人回病房，交清楚每组通道的液体、药物。
（三）指导要点
指导患者熟悉手术室环境，了解手术过程。
（四）注意事项
1.严格无菌操作是保证手术成功的首要环节  感染是术后死亡的首要原因。因此，术中必须严格无菌操作，特别是手术间要清洁、消毒，器械、布类的严格无菌。
2.严密监测出入量  建立足够、通畅的静脉通路，调控好输液速度，在每个输液器上均应标明药物名称，相对固定输液内容，防止差错发生及输液反应的发生，准确记录出入量，随时观察尿量及其颜色。
3.术中输血和术中用药，术中器械、用物，做好相应记录，并与麻醉师共同核查。
4.术中患者体位的摆放和有无皮肤受压情况，避免压疮的发生，做好皮肤交接工作。
5.心肌保护护理  冷停跳要求低温（0～4℃）高钾，快速使心脏停跳。pH7.5～7.6，渗透压330～340mos，间隔20′～30′冷灌一次，第一次15ml/kg，第二次7.5ml/kg，也可用机血灌注，压力13.3kg(100mg)，多巴胺和硝酸甘油也是减轻心脏前、后负荷的药物，有利于心肌保护。心脏复跳要求有快速升温的变温毯，以利心肌向自动复跳。
三 术后护理
（一）评估和观察要点
1.严密监测患者心率，血压，氧饱和度，静脉压，皮肤末梢温度，尿量的变换，了解患者的循环系统情况。
2.观察患儿呼吸是否平稳，气管插管的是否移位，有无无困难、体位自由摆放是自如，约束部位皮肤情况。
3.严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反应及活动情况观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵忘、嗜睡、昏迷及呼唤病人姓名有无反应、视物是否清楚，以了解大脑皮层的功能状态，判断有无脑缺血、缺氧、脑拴塞及脑水肿等。
4.观察患者的尿量、颜色、比重，判断患者的肾功能、心功能和血容量。每小时记录一次。
5.观察患者引流液的量、颜色观察有无凝血块，定时准确记录单位时间内引流液的变化。
6.及时测量体温，观察患者有无高热、寒战，体温不升、皮肤湿冷的现象，及时汇报医生。
7.患者术后转入ICU 时 ,护理人员要善于与病人进行感情沟通 ,建立良好的护患关系;实施各种护理前应耐心做好解释 ,使病人有心理准备 ,加强对患者进行基础护理 ,增强护患感情 ,减轻患者的焦虑和孤独感。
（二）操作要点
1、呼吸管理
（1）术后带气管插管回监护室，平稳抬至病床上，立即接上已调好并运转的呼吸机。听双肺呼吸音。若右进一步核对呼吸机的参数，侧呼吸音消失者，应进一步核对气管插管的深度，过深者应拔出1—3cm，使插入左侧支气管退至主支气管内，常可改善呼吸状况。摄X线床头胸片也能协助诊断。进一步核对呼吸机的参数，检查呼吸机的管道有无漏气及接错，确认呼吸机工作正常。
（2）拔管后加强体疗，协助排痰。婴幼儿可经鼻导管吸痰。
（3）用化痰、利痰药物。
（4）对于重病人适量应用肾上腺素激素，缓解支气管痉挛，减轻气道内炎症。
（5）适当镇静，恢复体力，减轻呼吸困难。
2、循环支持
（1）血压正常、心率反应性增快者，可用安定或吗啡，使患者镇静后，心率多可下降。血容量不足者及时补充之。
（2）输血量应根据情况补充至血红蛋白100g/L左右，患者无贫血貌为妥。术后可应用硝普钠或前列腺素E1扩张血管，以减轻前后负荷，减轻心脏负担，降低肺动脉压力。
（3）重度肺动脉高压、术终下降不满意、血氧分压低者，吸入NO，可降低肺动脉压，改善血氧饱和度，改善循环。
3、抗生素的应用
目前，一般首选头孢类抗生素如：头孢三嗪、头孢哌酮等。氨基甙类抗生素可小量辅助应用，因对肾脏有一定毒性，当血容量不足、尿少时禁用。
4、保持电解质平衡
体外循环术后水、电解质的变化较快，特别是血钾，随大量尿液排出后常常较低，应及时复查，可用微量泵静脉输入，注意需从中心静脉输入，大量输血后应及时补钙，以免发生低钙。常常较低，应及时复查，可用微量泵静脉输入，注意需从中心静脉输入，大量输血后应及时补钙，以免发生低钙。
（三）指导要点
(1)休息与活动 病人在法洛氏四联症手术后宜进行适当的活动，可促进心肺功能的恢复。但术后3-6个月应防预剧烈活动;婴幼儿病人睡觉时尽量防预侧卧位,以防预产生鸡乳房;一般术后3-6个月可开始上学或工作。
(2)饮食指导 应注意补充营养，一般没什么非凡禁忌，但应食用价值高易消化的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和蔬菜等。一般病人不必限制盐量，婴幼儿病人宜少食多餐，食量不可过饱，更不能暴食，以免加重心脏负担。
(3)用药指导 心功能较差的法洛氏四联症病人，出院后可能需要继续应用一段时间的强心、利尿药，有些手术后可能需要应用抗凝药等。出院时主管医师会开出出院带药处方，并向家属做一些必要的交代，请家属认真听取。用药期间应按期到诊断，观察药物的疗效和毒、副反响等，并在医师的指导下根据状况调整用药剂量或停药、换药。常用口服药物如下：①强心药物(地高辛)：一般状况下不需要服用地高辛：如病人心功能较差，医生在病人出院时会建议服用一段时间的地高辛，该药有一定的毒不好的反映，不可随意增减剂量，以免导致中毒。如发生地高辛中毒，应及时就医。②利尿剂：根据医生嘱咐服药，一般状况下出院后3～4周应逐渐停用之。另外非凡药物，应按医生医嘱服用，不能任意加减药量。
(4)术后复查 一般病人出院一个月内最好复查一次。复查内容经常包涵超声心动图、心电图、乳房片等诊断，有时还需要查血常规及电解质(血钾等)，应用抗凝剂的病人还应诊断凝血功能，以防发生出血倾向。出院后3～6个月再复查一次。
(5)意外情况处理 一旦病人发生气促、脚肿等心脏功能不全等的症状，应立刻得手术诊断就诊，以便获得最全面、有作用的有助。
（四）注意事项
1. 复杂的先心病法四手术后应注意维护心功能，心功能恢复到Ⅰ级者，也不宜参加中等度以上的体力劳动；心功能Ⅱ级者，只适合从事一般工作，不宜参加体力活动；心功能Ⅱ级以上者，则要继续作心功能治疗，不应参加工作。
2. 先心病法四经手术恢复良好，无严重并发症和后遗症，到了结婚年龄大多数可以结婚，过正常的性生活。但要注意，结婚一定要在体力和心功能完全恢复以后并取得医生同意。大多数女性患者在婚后也可以妊娠和生育，少数病情复杂者应根据具体情况而定，如术后心功能不好，则不宜妊娠，以免加重心脏负担。
3. 增强体质、防止感冒，术后1个月内避免剧烈活动，坚持服药。术后3～6个月不适合治疗龋齿，如需治疗时要与心脏专科医生商议，治疗前要进行预防性抗生素治疗；日常生活中须正确护理牙齿，正确刷牙、咀嚼，注意口腔卫生，每半年检查一次牙齿。
4. 先心病法四手术后要根据心脏病的种类和手术方法、是否有手术后遗症、心脏功能的情况等，来安排日常生活，有个体差异。无并发症者约4～6 周逐渐增加活动量。手术后因疼痛，可能出现形体变化要注意头、颈部肌肉，多活动，防止双肩下垂。手术后约2周，多休息，预防感染，尽量回避人员聚集场所。2月后，逐渐鼓励过正常人的生活。
5. 先心病法四手术后伤口完全愈合以前，要注意防止进水或肥皂水，拆线后约1周，伤口愈合后方可洗浴，用温热水可增进血液循环；胸骨愈合需6～8周，要注意前胸防止冲击和过分活动；3个月后可游泳；6个月后方可做太拳道。
6. 心脏手术前1个月、手术后1个月内尽量不接种疫苗；手术3个月后与医生商量预防接种事宜。
7. 姑息手术的患者在先心病法四手术后要限制活动，注意防止感染，需长期旅行时要与医生取得联系，遵医嘱同意后方可旅行。