标准化学校建设调查问卷.doc

附件3：黑龙江省义务教育学校标准化学校建设调查表
表一：小学教学工作调查表
市 县
课程名称
写 字
科 学
英 语
信 息 技 术
综合实践活动
课程开设情况

开课率（%）

课程评价情况
（考试或考查）

每学期考试
或考查次数

师资配套情况
专/兼职教师人数

填表说明1、课程开设情况：填A、B、C，其中A表示开足课时开设较好；B表示课时不足开设一般；C表示基
本未开设；
2、开课率计算方法：已开设学校、应开设学校。
3.学校填写，逐级统计上报。
12

表二：初中学校教学与评价工作现状调查表1
学校名称 填表日期 月 日

初一学生人数

初二学生人数

初三学生人数

初四学生人数

资
源
信
息
教学基础设施
投影机
计算机
实物展台
电子备课系统
课堂教学录播系统
互联网接入带宽
实验室
台
台
个
套
套
M
个
教师教学资源
校园网资源总量
学校图书馆藏书
主要来源渠道
校间交流材料
校内交流材料
外出研培活动
专家进校讲座
M
万册

份/年
份/年
次/年
次/年
学生学习资源
校园网资源总量
在图书馆学习时间
实践活动基地
社区活动时间
校内开放实验室
资源主要渠道
互助交流活动
M
小时/学期
个
小时/学期
个

次/学期
评
价
管
理
综合素质评价
评价周期
班级组织人职务
年级组织人职务
学校组织人职务
资料保存人职务
结论呈现方式
结论升学作用
次/学期

学业水平评价
小测验评价频度
课外作业控制时间
实践活动频度
校内统考频度
县级统考频度
地市级统考频度
省级统考频度
次/学期
小时
次/ 学期
次/学期
次/年
次/年
次/年
教
学
管
理
教学例会制度
校例会召集人职务
校例会记录人职务
校例会定期/不定期
校教学例会
校教学例会出勤率
学年组例会
学科组例会

次/学期
％
次/学期
次/学期
集体备课制度
每周集体备课次数
备课召集人职务
共用教案频度
教案查验人职务
教案存档部门
领导参与频度
教研员参与频度

次/学期
次/学期
校本教研制度
论坛活动频度
教学研讨频度
听课评课频度
责任人职务
人均课题数量
参与课题人数
年经费总量
次/学期
次/月
次/月

个/年

万元
课题研究工作
校级立项课题数
县级立项课题数
地市级立项课题数
省级立项课题数
国家级立项课题数
课题研究经费
本校主持课题数
个/年
个/年
个/年
个/年
个/年
万元
个/年

表二：初中学校教学与评价工作现状调查表2
学校名称 填表日期 月 日
师
资
队
伍
与学
科
教
学
信息

研究生学历人数
本科学历人数
专科学历人数
高级职称人数
中级职称人数
初级职称人数
未评职称人数
语 文

数 学

英 语

俄 语

物 理

化 学

生 物

历 史

地 理

思 品

信息技术

综合实践活动

教师平均年龄
使用教材版本
每周开课节数
专任教师数
省级骨干教师数
市级骨干教师数
县级骨干教师数
语 文

数 学

英 语

俄 语

物 理

化 学

生 物

历 史

地 理

思 品

信息技术

综合实践活动

说明：表二电子稿请各学校从下载，电子稿请于2008年11月5日前发至czb2200@。
表三：初中地方和校本课程开设、课题研究、校本研修情况
学校： 填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日
学科
开设科目
周课时数
（按相应年级填写）
课程资源
（打“√”，地方课程不填）
课题名称
立项时间
课题级别
课题进展情况
（打“√”）
课题
负责人
学科教研组（填“有”或“无”）
6
7
8
9
讲义
教材
活动方案
其它
国家级
省级
市地级
县区级
校级
结题
进行中
引

进
自

编
地方课程

校本课程

注：学校填写，逐级统计上报。

表四：初中地方课程、校本课程教师基本情况
学校： 填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日
教师姓名
任教学科
专兼职
（打“√”）
年

龄
学

历
所
学
专
业
原
任
教
学
科
任
教
年
限
任教本学科年限
职

称
培训
（天）
专

职
兼

职
外

聘
省
级
市
地
级
县
区
级

注：学校填写后将此表电子版发送至kegaiban000@。
表五：初中地方课程初中技术专用教室配备情况
学校： 填表人： 联系电话： 填表时间：2008年 月 日
室别
间数
面积
设备配备
（打“√”）
备注
达到基本要求
达到选配要求
其它
技术试验室

“基本要求”和“选配要求”应达到的标准参见《黑龙江省地方课程初中技术试验室装备方案（试行）》（黑教[2008]17号）
试验员室

准备室

仪器室

注：学校填写，逐级统计上报。

表六：小学地方和校本课程开设、课题研究、校本研修情况
学校： 填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日
学科
开设科目
周课时数
（按相应年级填写）
课程资源
（打“√”，地方课程不填）
课题名称
立项时间
课题级别
课题进展情况
（打“√”）
课题
负责人
学科教研组（填“有”或“无”）
1
2
3
4
5
6
讲义
教材
活动方案
其它
国家级
省级
市地级
县区级
校级
结题
进行中
引

进
自

编
地方课程

校本课程

注：学校填写，逐级统计上报。

表七：小学地方课程、校本课程教师基本情况
学校： 填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日
教师姓名
任教学科
专兼职
（打“√”）
年

龄
学

历
所
学
专
业
原
任
教
学
科
任
教
年
限
任教本学科年限
职

称
培训
（天）
专

职
兼

职
外

聘
省
级
市
地
级
县
区
级

注：学校填写后将此表电子版发送至kegaiban000@。
表八：小学地方课程初中技术专用教室配备情况
学校： 填表人： 联系电话： 填表时间：2008年 月 日
室别
间数
面积
设备配备
（打“√”）
备注
达到基本要求
达到选配要求
其它
技术试验室

“基本要求”和“选配要求”应达到的标准参见《黑龙江省地方课程初中技术试验室装备方案（试行）》（黑教[2008]17号）
试验员室

准备室

仪器室

注：学校填写，逐级统计上报。

表九：义务教育阶段学生父母外出务工人员情况调查表
填表人： 单位盖章： 填表日期：
父母双方外出打工
出国父母总人数
赴外省父母总人数
在省内父母总人数

带孩子出国的
未带孩子出国的
带孩子赴外省的
未带孩子赴外省的
带孩子省内打工的
未带孩子在省内打工的

父母单方外出打工

出国父母总人数
赴外省父母总人数
在省内父母总人数

带孩子出国的
未带孩子出国的
带孩子赴外省的
未带孩子赴外省的
带孩子省内打工的
未带孩子在省内打工的

流动生（进城务工就业农民工子女和其他流动人口子女等非本地域户籍学生）情况调查表
初中阶段流动少年总人数
初中在读流动生
小学阶段流动儿童总人数
小学在读流动生
人数
占初中阶段流动少年总数的百分比
特别贫困需要助学资金的（人）
人数
占小学阶段流动儿童总数的百分比
特别贫困需要助学资金的（人）

留守生（父母双方或者一方外出务工，子女在户口所在地就读的学生）情况调查表
初中阶段留守少年总人数
初中在读留守生
小学阶段留守儿童总人数
小学在读留守生
人数
占初中阶段留守少年总数的百分比
特别贫困需要助学资金的（人）
人数
占小学阶段留守儿童总数的百分比
特别贫困需要助学资金的（人）

注：此表由教育行政部门汇总后以市（行署、企）为单位上报。

表十：辍学情况调查表

学校： 填表人：
辍学原因
小学辍学人数
占小学辍学总人数比例
初中辍学人数
占初中辍学总人数比例
个
人
原
因
1、基础差，厌学

2、对学习失去信心

3、认为读书无用

4、和老师关系紧张

5、和同学关系紧张

学
校
原
因
6、条件差，设备不足

7、生活单调，无吸引力

8、管理不严，质量不高

9、教育教学方法不当

10、老师体罚学生

家
庭
原
因
11、家庭经济困难

12、兄弟姐妹多

13、父母让回家劳动

14、父母让出去挣钱

15、父母不重视文化教育

社
会
原
因
16、毕业生不分配

17、受打工潮影响

18、上高中比例小

19、重男轻女

20、新的读书无用论

其他原因

合计

注：此表学校填写后由教育行政部门以市（行署、企）为单位汇总上报。

表十一：义务教育阶段学校资源调查表
市 县（市、区） 学校
项目
2002年
2008年
目前是否达到标准
生均校舍面积（㎡）

理化生（科学）实验室总数（个）

实验室及功能教室
仪器设备总值（万元）

/
生均仪器设备值（元）

/
教
学
软
件
配
置
教学光盘（盘）

教育光盘（盘）

软件资源

电子图书（册）

录音磁带（盒）

计算机教室个数

计算机台数

多媒体教室个数

是否接入Intnet

生均图书册数
图书 册，其中电子图书 册,生均图书 册
图书 册，其中电子图书 册,生均图书 册
2002年生均图书 册
2008年生均图书 册
教职工编制数

在校生数

/
班级数

/
寄宿制小学数

寄宿制小学学生数

寄宿制初中数

/
寄宿制初中学生数

注：此表学校填写后由教育行政部门以市（行署、企）为单位汇总上报。