慢性病防治管理.pptx

慢性病防治管理慢性病防治管理临渭区疾病预防控制中心2013.05.30 n我区将慢性病患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一，为全面推进慢性病患者规范管理提供了强有力的政策和经费保障。n要切实做好慢性病防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实；促进慢性病患者的规范化管理，有效遏制疾病的危害，维护人民群众的身体健康。内容n国家基本公共卫生服务高血压防治n国家基本公共卫生服务糖尿病防治n临渭区2013年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案n下一步工作安排国家基本公共卫生服务高血压防治国家基本公共卫生服务高血压防治1 1、服务对象、服务对象2 2、服务内容、服务内容3 3、服务流程、服务流程4 4、服务要求、服务要求5 5、考核指标、考核指标一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上原发性原发性高血压患者高血压患者.二、服务内容二、服务内容高血压筛查与确诊高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者随访高血压患者年度健康检查高血压患者年度健康检查 1、高血压筛查与确诊、高血压筛查与确诊1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次三次测量三次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压。一般间隔一般间隔一般间隔一般间隔1-21-2周周周周2周内主动随访周内主动随访收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/，/或腰围男或腰围男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。本档案不同于居民健康档案，纳入健康档案管理，随访表于档案内填写n乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。2、高血压患者随访、高血压患者随访对初诊的高血压对初诊的高血压患者患者 1.1.合并严重的临床情况或靶器官损害合并严重的临床情况或靶器官损害 2.2.患者年轻且血压水平在患者年轻且血压水平在3 3级级 3.3.妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女 4.4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况失等异常情况 6.6.双臂血压不对称，血压相差双臂血压不对称，血压相差20mmHg20mmHg以上者以上者 7.7.血钾偏低，补钾后效果不明显者血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.8.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”存在，需明确诊断者存在，需明确诊断者 9.9.因诊断需要到上级医院进一步检查因诊断需要到上级医院进一步检查 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况 可参考：可参考：中国高血压防治指南中国高血压防治指南 转诊转诊 在社区管理的高血压在社区管理的高血压患者患者 1.1.规律服用药物规律服用药物2 23 3个月个月效果不满意效果不满意 2.2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制以控制 3.3.血压波动很大，临床处理困难者血压波动很大，临床处理困难者 4.4.出现出现急性急性并发症并发症 5.5.新的严重的临床情况或靶器官损害新的严重的临床情况或靶器官损害 6.6.重度重度高血压的患者高血压的患者 7.7.服药后出现不能解释或处理的不良反应服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.8.高血压危象高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊，应就近紧急处理后尽快转诊 9.9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊转回:指综合医院转向社区卫生服务机构综合医院判断同时符合下列情况的患者,填 写综合医院高血压患者转诊单(附件5),转回社区卫生服务机构,由社区医生对患者进行长期随访和管理。1诊断明确；2治疗方案确定；3血压和伴随的临床情况已经控制稳定。高血压患者的健康检查高血压患者的健康检查n高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，与首次随访相结合。n内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，心电图、B超、血、尿常规检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。n体检表格参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表，纳入患者健康档案管理。三、服务流程三、服务流程 1 1、高血压筛查流程图、高血压筛查流程图 高血压患者随访流程高血压患者随访流程图图 四、服务要求四、服务要求 1高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（每年4次面对面随访）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医方法开展高血压患者健康管理服务。5加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标五、考核指标 （1 1）n高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数100%。辖区内高血压患病总人数估算：辖区高血压患病总人数=辖区常住年龄大于18岁人口总数18.8%。五、考核指标五、考核指标 （2 2）n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。n管理人群血压控制率管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。分层分级管理分层分级管理u一级管理一级管理：针对1级高血压血压无其它危险因素危险因素者，至少3个月随访1次u二级管理：二级管理：针对1级高血压血压伴有1-2个危险因危险因素素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次u三级管理三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 n级 别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）n正常血压120 和80n正常高值120139和/或8089n高血压140和/或90n1级高血压（轻度）140159和/或9099n2级高血压（中度）160179和/或100109n3级高血压（重度）180和/或110n单纯收缩期高血压140和100次/分钟）体温39或有其他异常情况（如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）u测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等u询问疾病情况和生活方式n症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。部疾病、神经系统疾病。n饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。n了解患者服药情况（三）分类干预（三）分类干预u预约随访控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重u结合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访第一次控制不满意或药物不良反应u建议转诊，2周内主动随访连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者u针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L无不良反应无新发并发症原并发症无加重 预约下一次随访1次不满意：空腹血糖值7.0mmol/L有不良反应进行指导 增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访空腹血糖控制2次不满意：不良反应难控制 出现新发并发症 原并发症加重 双向转诊 2周内随访（四）健康体检确诊2型糖尿病患者生命体征体格检查实验室检查听、视力运动功能判断健康体检随访每年 1次 4次免费 空腹血糖 4次面对面内容：（参见健康体检表）u常规检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等u口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断u血、尿常规、眼底检查、心电图、B超等三、服务流程三、服务流程四、服务要求四、服务要求u2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。u随访预约患者到预约患者到门诊就诊门诊就诊电话追踪电话追踪家庭访视家庭访视四次面对面随访四次面对面随访n多途径筛查、发现多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况型糖尿病患病情况n机会性筛查：n 通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。n高危人群筛查：n 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。n建立健康档案 n 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。n健康体检 n 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。n主动检测 n 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。n收集社区确诊患者信息 n 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。u发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量u加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内已年内已管理糖尿病患者人数管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿年内辖区内糖尿病患者总人数病患者总人数100。（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率=按按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次最近一次随访空腹血糖达标人数随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿已管理的糖尿病患者人数病患者人数100。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住18岁以上人口总数4.62%；五、考核指标五、考核指标临渭区2013年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案要求n指标要求：1、高血压、糖尿病患者管理率达到35%。2、高血压、糖尿病患者规范管理率达到60%。3、高血压患者血压达标率达到60%。糖尿病患者空腹血糖达标率达到60%。服务方式n按照国家基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治部分要求开展慢性病服务工作。n国家疾病预防控制工作绩效考核作为各服务单位考核标准。n结合服务券形式开展高血压、糖尿病防治工作。工作开展主体n35以上成人血压测量：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站。（患者本年度第一次前往诊治血压测量）。n患者确诊：乡镇卫生院、社区卫生服务中心、上一级医院。n高血压、糖尿病患者年度体检及首次访视：乡镇卫生院、社区卫生服务中心。n高血压、糖尿病患者随访：各单位结合社区中心、村卫生室服务能力，合理安排患者随访工作。n高血压、糖尿病患者健康档案建立：由确诊单位负责建立，基本情况表结合年度体检内容及患者既往最近检查结果填写，建立完成后纳入居民健康档案进行管理。高血压支付券年度体检内容n体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。n血常规、尿常规、心电图、B超检查等辅助检查。n口腔、视力、听力和运动功能等。糖尿病支付券年度体检内容n体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉等常规体格检查。n血常规、尿常规、眼底检查、心电图、B超等辅助检查。n口腔、视力、听力和运动功能等。高血压、糖尿病支付券随访内容n按照随访表服务内容严格执行，并制定个性化方案，并对患者进行健康指导。服务券管理n高血压、糖尿病系统管理手册由患者保存，服务单位不得保存，不得提前撕券，此项纳入季度考核标准。n服务单位提供服务后撕取相应服务券，分类登记后上报。乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责收集、整理本辖区服务券统一上报，经费拨付后按照“谁服务谁受益”原则发放。n服务券实行实名制，编号、服务对象签字、联系方式及服务医生签字、服务机构名称、服务时间等，填写缺漏项视为无效。n每月5日前，各服务单位将上月管理服务相关报表及服务券上交区疾控中心慢病科，区疾控中心按月、季度汇总后上报卫生局，结合前一季度基本公共卫生服务考核结果由卫生局拨付相应经费。上报报表工作进度安排n由乡镇卫生院、社区卫生服务中心组织对辖区村卫生室、社区卫生服务站进行培训，按照本次会议精神，集中组织学习，并安排部署患者摸底及宣传工作。n由乡镇卫生院、社区卫生服务中心组织村、站开展社区及村内群众宣传和患者摸底工作，6月10日前将附表4上报区疾控中心慢病科。n6月中旬各乡镇、社区中心统一领取患者管理手册，及时建立患者档案。n7月5日前上报6月份报表（表1、表2），同时上交6月份收取服务券。n7月上旬对各单位2013年度第二季度基本公共卫生服务工作开展督导检查工作。电话：2139326电子邮箱：临渭区慢性病防治群：56018939区疾控中心慢病科联系方式