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个案护理（腹膜炎）肾内、神内科：朱淑芳2015-02-28目的学习腹膜透析患者相关护理掌握正确腹透换液术的技巧病历资料床号：4床姓名：肖炳烛姓别：男性年龄：80岁入院时间：2015-02-02由急诊收入院主诉：维持性腹膜透析2年余，晕厥2小时入院诊断：1.晕厥查因(低血压?)2.慢性肾脏病5期 腹膜透析（CAPD）中重度贫血 3.痛风 痛风石形成。病情/护理等级：病重，一级护理饮食：流质饮食治疗：予多巴胺升压、碳酸氢钠纠酸、维持水电解质平衡、升压、纠正贫血、防治肾性骨病、护肾、改善循环对症支持治疗。病历资料病史介绍：病史介绍：患者于2年前在深圳市人民医院因确诊为“尿毒症”开始行维持性腹膜透析治疗（4次/天，透析液为1.5-2.5-1.5-1.5）；患者于5周前因出现左侧髋关节疼痛到我院就诊，门诊拟“痛风 骨性关节炎”收入我科，患者住院期间有出现间断头晕症状，有胸闷不适，坐卧位可缓解，夜间憋闷症状较明显，伴有食欲下降，偶有腹痛症状，予以患者补液、输血、止痛、纠正贫血、升压等对症治疗，同时将腹膜透析处方调整为“1.5-1.5-1.5），因患者昨日强烈要求出院，故签字后予以办理出院，昨晨血压未101/37mmHg。今晚19:00左右患者出现头晕，继之晕倒在地，患者当时意识清晰，呼之可应，有恶心、呕吐症状，双下肢轻度抖动，无口吐白沫，遂120送至我院急诊科，检查心电图无异常，积极给与多巴胺升压治疗，现血压为88/40mmHg，门诊以“晕厥查因 低血压 慢性肾脏病（尿毒症期）”收治我科，患者精神、食欲欠佳，大便正常，小便基本缺失，体力明显减退。病历资料既往史：既往史：既往有痛风病史多年，全身多关节有痛风石形成。半月前因“乏力、腹胀”在我科住院，诊断为“慢性肾脏病5期 腹膜透析（CAPD）中重度贫血”。入院体查：入院体查：体温：36，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：84/33mmHg；身高 165cm，体重 60Kg，BMI=22.04Kg/m2。辅助检查：辅助检查：（2015-01-27）血常规：血红蛋白62g/L,血清白蛋白32g/L,血钠 130.5mmol/L血氯为87.1mmol/L,尿素氮33.5mmol/L血肌酐940umol/L。（2015-02-02）血常规：白细胞7.74*109/L，中性粒细胞数6.83*109/L，中性粒细胞百分比88.20%，淋巴细胞数0.17*109/L，肾功能组合：尿素氮25.4mmol/L，肌酐894.0mol/L，尿酸439.9umol/L。电解质六项：钠131.0mmol/L，氯88.4mmol/L，镁0.58mmol/L，磷2.09mmol/L。相关护理护理问题：护理问题：1、疼痛：与腹膜透析液的温度或酸碱度不当及腹膜炎症有关。2、潜在并发症：腹膜炎、低血压、腹腔出血。3、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。4、焦虑：与个体健康受到威胁有关。观察要点：观察要点：1、置管后观察管口处有无渗血、渗液，腹透管是否通畅等。2、密切观察透析液的颜色、超滤量、性状等。3、观察患者有无腹膜炎、低血压、腹腔出血等并发症。4、观察换有无腹痛不适。相关护理护理措施：1、了解患者的病史和临床特点，了解患者肾功能、水电解质及酸碱平衡紊乱程度，了解适应症与并发症，向患者和家属说明腹膜透析的目的、操作程序、并发症的情况，解除思想顾虑和恐惧心理，取得配合。2、严格执行无菌操作 透析过程中一定要注意无菌操作，无菌操作能有效预防细菌性腹膜炎和导管出口处感染等并发症。3、分散患者注意力，取舒适体位，减轻患者腹部及左下肢疼痛。4、加强基础护理，保持床单位整洁，病房环境通风。5、给予易消化、高热量、高维生素饮食，对于食欲不佳者，适当增加补品类食物摄入，补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食，每日摄入热量应大于35kcal/kg体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、浮肿或高血压者，需限制水和钠的摄入。适量增加运动，以促进食欲。对不喜好动物蛋白质及消化能力弱者提倡进食大豆类食物。腹膜透析相关知识定义：定义：腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。适应症适应症：腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。禁忌症：禁忌症：慢性持续性或反复发作性腹腔感染或肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连；严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置入腹膜透析导管；外科难以修复的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等难以纠正的机械性问题；严重腹膜缺损；患者精神障碍又无合适助手。腹膜透析相关知识慢性肾衰患者首选腹膜透析疗法的优势：慢性肾衰患者首选腹膜透析疗法的优势：1.对残余肾功能的保护优于血液透析2.透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析，有利于心血管系统功能的稳定3.生活质量较高4.贫血的改善优于血液透析5.腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低6.血液被污染的机会少7.23年内的生存率高于或相同于血液透析腹膜透析相关知识相关并发症：相关并发症：非感染相关的并发症非感染相关的并发症(1).腹膜透析导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞等；(2).腹腔内压力增高所导致的疝、渗漏等；(3).糖、脂代谢异常；(4).腹膜功能衰竭；(5).营养不良、心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症感染相关的并发症感染相关的并发症 包括腹膜透析相关腹膜炎、出口处感染和隧道感染。(1).腹膜透析相关腹膜炎指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。(2).出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染。导管出口处周围未保持干燥、存在软组织损伤以及细菌定植，导致出口处感染，出现水肿、疼痛、脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、肉芽组织等。隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，通常伴发于出口处感染。腹透换液术注意要点 透析液前应仔细检查有无混浊、絮状物、破漏及出厂日期，操作前按医嘱于透析液加入药物，并加热至37.0，掌握各种连接管道的分离和连接方法，妥善固定导管，防止牵拉、扭转导管，保持患者大便通畅及避免咳嗽，防止导管出口处外伤引起感染，使用一次性无菌透气敷料，如需使用纱布应在每次使用前消毒纱布，切勿用手直接接触透析管口，加强透析管口处观察与评估：皮肤有无渗血、漏液、红肿等，并且重视导管出口处的清洁、消毒等。透析时进液速度不宜太快，控制在3min左右输完，腹腔停留为4h，然后将透析液引流出来，出液不宜太快，以防大网膜顺液流进透析管内。准确记录每次进出腹腔的时间、液量、颜色等，每23天测血钾、钠、氯、尿素氮、肌酐和血气分析等，每3天做透析液细菌培养。