同济外科学之骨与关节化脓性感染.pptx

第八十六章第八十六章骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染第一节第一节 骨髓炎骨髓炎l骨组织的细菌性感染骨组织的细菌性感染l致病菌：金葡菌（约致病菌：金葡菌（约75），链球菌），链球菌（10）l好发年龄：儿童或青少年好发年龄：儿童或青少年l好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与血供有关血供有关 胫骨、股骨、肱骨和桡骨胫骨、股骨、肱骨和桡骨3个感染途径：个感染途径：血源性感染血源性感染创伤后感染创伤后感染直接蔓延直接蔓延一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎l最常见，最常见，80为儿童，男多于女为儿童，男多于女l长骨干骺端好发长骨干骺端好发胫骨上下端胫骨上下端股骨下端股骨下端肱骨上端肱骨上端l儿童干骺端位解剖特点儿童干骺端位解剖特点儿童骨骺附近的微小终末儿童骨骺附近的微小终末动脉与毛细血管变为血管动脉与毛细血管变为血管攀，该处血流丰富而流动攀，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌易沉积。缓慢，使细菌易沉积。病理病理l局部急性炎症反应局部急性炎症反应l压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外软组织、关节腔等下、骨膜外软组织、关节腔等 l死骨形成死骨形成死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道排除，死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道排除，大块死骨难以吸收，长期留存在体内，窦道经久部大块死骨难以吸收，长期留存在体内，窦道经久部愈合，疾病进入慢性阶段愈合，疾病进入慢性阶段影响病理演变的因素影响病理演变的因素l细菌毒力细菌毒力l机体抵抗力机体抵抗力l治疗情况治疗情况临床表现临床表现发病前常有外伤病史发病前常有外伤病史明显的毒血症症状：高热、寒战、惊厥等明显的毒血症症状：高热、寒战、惊厥等局局部部体体征征：肢肢体体强强迫迫位位，局局部部皮皮温温增增高高但但压压痛痛不一定严重（骨膜下脓肿局部压痛明显）。不一定严重（骨膜下脓肿局部压痛明显）。脓肿进入软组织，局部红肿热痛明显脓肿进入软组织，局部红肿热痛明显急性骨髓炎的病程急性骨髓炎的病程3-4周，脓肿穿破后症状减轻。周，脓肿穿破后症状减轻。临床检查临床检查血白细胞计数增加，中性粒细胞血白细胞计数增加，中性粒细胞90%以上。以上。血培养血培养局部脓肿分层穿刺：涂片、培养、药敏局部脓肿分层穿刺：涂片、培养、药敏X线检查：发病后线检查：发病后14天内无异常天内无异常ECT检查：有助早期诊断检查：有助早期诊断MRI：有助早期诊断：有助早期诊断第1次第2次早期：软组织肿胀，密度增高，肌间隙模糊，骨质未见明显破坏急性期：胫骨上下干骺端虫蚀状骨质破坏第5次第4次第3次急性期：骨质破坏、增生，骨膜反应后期：软组织肿胀消退，骨质增生，骨质破坏修复左胫骨急性化脓性骨髓炎左胫骨急性化脓性骨髓炎急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏(A)，复查片见破坏明显扩大、融合(B)AB左胫骨急性化脓性骨髓炎（死骨、骨膜反应）右胫骨急性化脓性骨髓炎骨质破坏累及胫骨全长，并不同程度的骨质增生左桡骨急性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）左胫骨下段急性化脓性骨髓炎急性期：胫骨远侧干骺端虫蚀状骨质破坏右胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C化脓性骨髓炎T1WI+C鉴别诊断鉴别诊断l蜂窝组织炎和深部脓肿蜂窝组织炎和深部脓肿l化脓性的关节炎化脓性的关节炎 l骨肉瘤和尤文氏肉瘤骨肉瘤和尤文氏肉瘤治疗治疗治疗原则：（略）早期诊断和治疗是关键治疗原则：（略）早期诊断和治疗是关键1.全身支持疗法全身支持疗法2.抗生素应用抗生素应用3.局部处理局部处理4.肢体制动肢体制动手术治疗手术治疗l目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎骨髓炎转变为慢性骨髓炎l手术治疗要早手术治疗要早:48-72小时抗生素治疗后，症状小时抗生素治疗后，症状不能控制则手术不能控制则手术钻孔引流：钻孔引流：开窗开窗不不论论有有无无骨骨内内脓脓肿肿，不不要要用用探探针针去去探探髓髓腔腔，也也不不要要用用刮刮匙刮入髓腔内。匙刮入髓腔内。伤口的处理：作闭式灌洗引流：伤口的处理：作闭式灌洗引流：二、慢性骨髓炎急性感染期未能彻底控制，反急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。复发作演变成慢性骨髓炎。低毒性细菌感染，一开始即为低毒性细菌感染，一开始即为慢性骨髓炎表现慢性骨髓炎表现。病理：病理：l死骨与骨死腔：长久的感染源死骨与骨死腔：长久的感染源l局部血运极差：修复能力低下局部血运极差：修复能力低下l骨包壳与窦道：缠缠绵绵相伴骨包壳与窦道：缠缠绵绵相伴临床表现：临床表现：l多有急性骨髓炎病史多有急性骨髓炎病史l除非急性发作，全身症状一般较轻除非急性发作，全身症状一般较轻l反复发作窦道流脓、流死骨反复发作窦道流脓、流死骨l患肢粗大，组织厚硬，色素沉着患肢粗大，组织厚硬，色素沉着lX线片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨线片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨髓腔狭小，病理性骨折髓腔狭小，病理性骨折诊断：诊断：l根据病史，临床表现，诊断不难。根据病史，临床表现，诊断不难。特别是窦道及经窦道排出过死骨，特别是窦道及经窦道排出过死骨，诊断更易。诊断更易。lX片，可以证实有无死骨，了解片，可以证实有无死骨，了解形状，数量，大小和部位。以及形状，数量，大小和部位。以及附近包壳生长情况。附近包壳生长情况。慢性化脓性骨髓炎右股骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失慢性化脓性骨髓炎右胫骨骨质增生，骨增粗、变形，髓腔变窄、消失左股骨慢性化脓性骨髓炎（层状骨膜反应）肱骨慢性化脓性骨髓炎右胫骨慢性化脓性骨髓炎右肱骨慢性化脓性骨髓炎左股骨慢性化脓性骨髓炎（死骨形成）左腓骨慢性化脓性骨髓炎（死骨）右桡骨慢性化脓性骨髓炎（大块死骨）右桡骨慢性化脓性骨髓炎（大块死骨）骨髓炎化脓性骨髓炎T1WIT2WI+C治疗：治疗：l治疗原则治疗原则：清除死骨，消灭死腔，根治感：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。染源。指征指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓。有死骨形成，有死腔及窦道流脓。禁忌症禁忌症 1慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形成。成。2大块死骨形成而包壳形成不充分。大块死骨形成而包壳形成不充分。手术方法手术方法l术前脓液做细菌培养及药敏试验。术前脓液做细菌培养及药敏试验。l术前术前2日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生素浓度。素浓度。l手术解决三个问题：手术解决三个问题：清除病灶；清除病灶；消灭残腔；消灭残腔；伤口的闭合伤口的闭合清除病灶清除病灶l病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。键。l不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等处）可将病骨正段切除，一期缝合伤口。等处）可将病骨正段切除，一期缝合伤口。l在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨及炎性肉芽组织。及炎性肉芽组织。l 部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌变或局部部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌变或局部骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者，骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者，可实行截骨术。可实行截骨术。消灭残腔消灭残腔碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴近而消灭残腔。近而消灭残腔。肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。闭式灌洗：闭式灌洗：庆大霉素庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨骨水泥珠链填塞和二期植骨闭合伤口闭合伤口争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。术后术后23天内，吸引量逐渐减少，可拔除引天内，吸引量逐渐减少，可拔除引流管。流管。当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定，充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定，开窗换药。开窗换药。伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。l慢性骨脓肿慢性骨脓肿(Brodie(Brodies abscess)s abscess)多发于长骨干骺部松质骨中（胫、股、桡、多发于长骨干骺部松质骨中（胫、股、桡、肱）肱）v圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带v无死骨、骨膜反应无死骨、骨膜反应v软组织正常软组织正常三、骨脓肿三、骨脓肿骨脓肿胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一类圆形低密度破坏区()右胫骨慢性骨脓肿胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一小圆形低密度破坏区慢性骨脓肿慢性骨髓炎，骨脓肿第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎l关节内化脓性感染，儿童多见，好发于关节内化脓性感染，儿童多见，好发于髋、膝等大关节。髋、膝等大关节。l病因：病因：金黄色葡萄球菌约占金黄色葡萄球菌约占85%，其次为白色，其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌等。葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌等。感染途径：感染途径：l血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环，传播至关节内。过血液循环，传播至关节内。开放性关节损伤发生感染。开放性关节损伤发生感染。邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。医源性：关节手术后感染和关节腔内注射皮质类固医源性：关节手术后感染和关节腔内注射皮质类固醇后发生感染。醇后发生感染。病理：病理：分三期分三期1、浆液性渗出期：、浆液性渗出期：滑膜浅层炎症，关节软骨未破滑膜浅层炎症，关节软骨未破坏，治疗及时渗出液可完全吸收，不会遗留关坏，治疗及时渗出液可完全吸收，不会遗留关节功能障碍，病理改变为可逆性。节功能障碍，病理改变为可逆性。2、浆液纤维素性渗出期：、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症加重，血管通透性滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，多量的纤维蛋白出现在关节液中。白细胞释明显增加，多量的纤维蛋白出现在关节液中。白细胞释放大量溶酶体，对软骨基质进行破坏，使软骨出现崩溃，放大量溶酶体，对软骨基质进行破坏，使软骨出现崩溃，断裂与塌陷。断裂与塌陷。修复后必然出现关节粘连与功能障碍。病理改变已成为修复后必然出现关节粘连与功能障碍。病理改变已成为不可逆性。不可逆性。3、脓性渗出期：、脓性渗出期：炎症已侵犯至软骨下基质，滑膜炎症已侵犯至软骨下基质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎，渗和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎，渗出物已转变为明显脓性。出物已转变为明显脓性。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直。病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。临床表现：临床表现：一般都有外伤诱发病史。一般都有外伤诱发病史。起病急骤，有寒战高热，体温起病急骤，有寒战高热，体温39以上，甚至出现以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表关节局部病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表关节局部红肿热痛明显，关节常处于半屈曲位。深部的关节红肿热痛明显，关节常处于半屈曲位。深部的关节（如髋关节）因有厚实的肌肉，局部红肿热痛不明（如髋关节）因有厚实的肌肉，局部红肿热痛不明显，关节处于屈曲，外展外旋位。显，关节处于屈曲，外展外旋位。辅助检查辅助检查：l化验：化验：a 血常规：白细胞总数增高可至血常规：白细胞总数增高可至10109/L以上，以上，多量中性白细胞，多量中性白细胞，ESR增快。增快。b 穿刺液外观：浆液性（清的），纤维蛋白性穿刺液外观：浆液性（清的），纤维蛋白性（浑浊），脓性（黄白色），镜检可见多量脓细（浑浊），脓性（黄白色），镜检可见多量脓细胞。胞。c 涂片及血培养：涂片作革兰氏染色可见成堆阴涂片及血培养：涂片作革兰氏染色可见成堆阴性球菌，寒战期间抽血培养可查出病原菌。性球菌，寒战期间抽血培养可查出病原菌。X线表现：线表现：早期，关节周围软组织肿胀阴影，膝部侧位髌早期，关节周围软组织肿胀阴影，膝部侧位髌上囊明显肿胀，儿童关节间隙可增宽。骨骼改上囊明显肿胀，儿童关节间隙可增宽。骨骼改变第一个征象是骨质疏松，关节软骨破坏，出变第一个征象是骨质疏松，关节软骨破坏，出现关节间隙进行性变窄，软骨下骨质破坏使骨现关节间隙进行性变窄，软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蛀状骨质破坏。面毛糙，并有虫蛀状骨质破坏。后期，关节挛缩畸形，关节间隙变窄，甚至骨后期，关节挛缩畸形，关节间隙变窄，甚至骨小梁通过成为骨性强直。小梁通过成为骨性强直。诊断诊断：l根据全身，局部症状和体征，一般诊断根据全身，局部症状和体征，一般诊断不难。不难。l关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰氏染色找病原菌。氏染色找病原菌。l抽出物应作细菌培养药敏试验。抽出物应作细菌培养药敏试验。鉴别诊断：鉴别诊断：1.关节结核关节结核：发病缓慢，低热盗汗，局部红肿等急性炎症不明显。：发病缓慢，低热盗汗，局部红肿等急性炎症不明显。2.风湿性关节炎风湿性关节炎，常为多发性，对称性，游走性关节肿痛可有高，常为多发性，对称性，游走性关节肿痛可有高热，往往伴有心脏病，关节抽出液澄清，无细菌。愈合后不留热，往往伴有心脏病，关节抽出液澄清，无细菌。愈合后不留有关节功能障碍。有关节功能障碍。3.类风湿性关节炎类风湿性关节炎：儿童可有发热，关节肿胀为多发性，往往可：儿童可有发热，关节肿胀为多发性，往往可以超过以超过3个以上，且呈对称性。部分病例为单关节型。抽出液个以上，且呈对称性。部分病例为单关节型。抽出液作作RF测定，阳性率高。测定，阳性率高。鉴别诊断：鉴别诊断：4.骨性关节炎骨性关节炎：不发热，抽出液清或为淡血性，：不发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少。白细胞量少。5.痛风痛风：以第一跖趾关节对称性发作最常见。：以第一跖趾关节对称性发作最常见。夜间加重。亦可发热，尿酸增高。关节抽出夜间加重。亦可发热，尿酸增高。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，有诊断价值。液中找到尿酸钠盐结晶，有诊断价值。治疗：治疗：l早期诊断和治疗的重要性。早期诊断和治疗的重要性。l早期足量使用抗生素。早期足量使用抗生素。关节腔内注射抗生素，每天一次关节穿刺，抽出关节腔内注射抗生素，每天一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果局部症状体征缓解，关节液后，注入抗生素。如果局部症状体征缓解，抽出液逐渐变清，说明治疗有效，可以继续使用，抽出液逐渐变清，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节液消失，体温正常。如果抽出液更为浑直至关节液消失，体温正常。如果抽出液更为浑浊，甚至成为脓性，应改为灌洗或切开引流。浊，甚至成为脓性，应改为灌洗或切开引流。l关节腔灌洗，适用于表浅大关节，每日经灌洗管关节腔灌洗，适用于表浅大关节，每日经灌洗管滴入抗生素溶液滴入抗生素溶液20003000mL，引流液变清，培，引流液变清，培养无细菌，可停止灌洗。引流管持续吸引数天，养无细菌，可停止灌洗。引流管持续吸引数天，当量减少或无引出，全身体征局部症状消退可拔当量减少或无引出，全身体征局部症状消退可拔管。管。l切开引流，适用于较深大关节，穿刺插管难以成切开引流，适用于较深大关节，穿刺插管难以成功部位。切开关节囊，放出关节内液体，用大量功部位。切开关节囊，放出关节内液体，用大量盐水冲洗后，再同上行灌洗。盐水冲洗后，再同上行灌洗。l患肢制动：皮牵引或石膏托。患肢制动：皮牵引或石膏托。l后期病例，关节强直于非功能位或有陈旧后期病例，关节强直于非功能位或有陈旧性病理脱位者，须行矫正手术，以关节融性病理脱位者，须行矫正手术，以关节融合术或截骨术最常采用。人工关节置换术合术或截骨术最常采用。人工关节置换术感染率高，须慎重考虑。感染率高，须慎重考虑。