医保报销-座PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大学生医疗保险理赔程序,电气与信息工程学院,张 易,3/19/2025,1,.,一、大学生,城镇,医疗保险,【西安市大学生医保】,每人每年保费140元。其中，个人交,20,元，国家财政补贴120元。,二、大学生,商业,医疗保险,【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】,每人每年保费40元。大学四年保费一次付清共计,160,元。,大学生医疗保险理赔程序,3/19/2025,2,.,一、大学生城镇医疗保险,第一部分：市内挂帐,医院期间即可报销,1、普通疾病住院,2、门诊特殊病种,3、生育,第二部分：零星报销,学校准备材料报销,1、门诊慢性病,2、门诊意外伤害,3、门诊紧急抢救,4、异地报销,大学生医疗保险理赔程序,3/19/2025,3,.,第一部分,：,市内挂账,医院期间即可报销,3/19/2025,4,.,理赔流程,住院大学生须缴纳一定的押金，用作支付需个人承担的费用，出院结账时多退少补。,大学生医保证在住院期间暂时由医院医保办保管，办完出院手续后，医院医保办负责按要求填写大学生医保证首页的统筹支付单，并将大学生医保证还予本人。,3/19/2025,5,.,参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，出院时直接在定点医疗机构进行结算，其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。具体的结算规定如下:,参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。,3/19/2025,6,.,统筹基金起付标准：按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构,200,元，一级医院,300,元，二级医院,400,元，三级医院,500,元。,统筹基金支付比例标准：起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付：,社区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人承担,20%;,一级医院：统筹基金支付70%、个人承担,30%;,二级医院：统筹基金支付60%、个人承担,40%;,三级医院：统筹基金支付50%、个人承担,50%。,3/19/2025,7,.,统筹基金累计最高支付限额标准：一个年度内，统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用）为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度统筹基金累计最高支付限额为10万元,。,3/19/2025,8,.,3/19/2025,9,.,有关规定：,大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的，可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制。,大学生参加城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。,3/19/2025,10,.,下列情况，基金不予支付,未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费 用；,自杀、自残的(精神病除外)；,打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的;,交通事故、意外伤害、医疗事故等；,因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；,属于工伤保险(含职业病)支付范围的；,国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。,3/19/2025,11,.,二、门诊特殊病种,1、病种范围,恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。,2、结算标准,门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60，个人支付40%。,3/19/2025,12,.,3、首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、大学生医保证、西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表等。,3/19/2025,13,.,4、,结算流程,参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，个人负担部分由个人与定点医疗机构直接一次结清；在定点医院挂帐的部分，定点医院按月随同住院大学生的费用统一到市医保中心报账；在定点药店购药挂账的部分，定点药店每月5日以前向市医保中心居民科上报上月费用资料，包括：西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表（201表）、西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊用药统筹基金结算表（206表）。,3/19/2025,14,.,三、生育,补贴范围：符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用。,费用支付标准：生育费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。,具体的就医结算程序同普通住院。,3/19/2025,15,.,第二部分：零星报销,学校准备材料报销,3/19/2025,16,.,一、门诊慢性病,1、病种范围,冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种疾病。,3/19/2025,17,.,2、费用支付标准,门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的，超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内，统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。,3/19/2025,18,.,二、门诊意外伤害,1、病种范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。,2、费用支付标准：因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用，由统筹基金支付50，个人支付,50%,，一个年度内统筹基金累计最高支付,1000,元。,3、对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法等情况发生的上述疾病，统筹基金不予报销。,3/19/2025,19,.,三、门诊紧急抢救,1、病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。,2、费用支付标准：参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。,3/19/2025,20,.,四、异地就医,1、大学生在假期、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地定点医疗机构或公立医院就诊，所发生的医疗费先由个人全额垫付。就读高校收集汇总票据，报市医疗保险经办机构进行结算。,3/19/2025,21,.,医保费用报销提供以下材料：,住院类,：,1、发票报销联原件（如报销过其他保险需提供发票复印件并加盖赔付方方公章，及提供报销分割单原件。,2、诊断证明原件（如报销过其他保险需提供复印件并加盖赔付方方公章）,3、住院资料（包括病案首页、检查报告单、出院记录、长期医嘱、临时医嘱）,4、住院费用总清单（汇总单）,5、就诊医院等级证明（西安市外医院）,6、大学生医保证复印件（首页和统筹支付单）,7、已报销农合费用需提供农合相关资料（农合证首页和统筹支付单）,3/19/2025,22,.,医保费用报销提供以下材料：,门诊意外伤害,：,1、发票报销联原件,2、门诊费用清单（门诊处方，并注明数量及单价）,3、门诊病历原件,4、诊断证明、检查报告单,5、,提交“报销申请”，由辅导员老师签字，盖学院公章。,备注：各类资料需按照以上顺序排列，不符合要求的资料以退回处理。,3/19/2025,23,.,二、大学生商业医疗保险,【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】,大学生医疗保险理赔程序,3/19/2025,24,.,【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】,大学生医疗保险理赔程序,幸福人寿保险公司的学生团体平安保险包括：,幸福学生平安,定期,寿险、幸福附加学生平安,住院,医疗保险、幸福附加学生平安,意外,伤害,医疗保险、幸福团体,重大疾病,保险、幸福团,体一年定期限人寿保险。,3/19/2025,25,.,【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】,大学生医疗保险理赔程序,被保险人在本公司指定或认可的医院累计住院治疗所支出的、符合当地社会基本医疗保险各项规定的必要且合理的医疗费用，在获得的补偿后，超过人民币100元以上部分，按下表规定给付住院医疗保险金：,3/19/2025,26,.,大学生医疗保险理赔程序,累计住院医疗费用支出 给付比例,人民币 100元以下部分 0%,人民币 100元以上至 1,000元部分,50%,人民币 1,000元以上至 5,000元部分,60%,人民币 5,000元以上至 10,000元部分,70%,人民币 10,000元以上至 30,000元部分,80%,人民币 30,000元以上部分,90%,*保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，本公司所承担给付保险金的期限，自保险期届满次日,起，至出院之日止，最长以,九十日,为限。,3/19/2025,27,.,大学生医疗保险理赔程序,商业保险,意外,伤害的理赔程序,：,1、出险学生向保险公司提供医院的诊断证明、门诊及住院病历、,2、门诊及住院医疗费用原始收据、费用结算明细表或处方、,3、本人身份证复印件、,4、提交“报销申请”，由辅导员老师签字，盖学院公章、,5、本人的银行存折（卡）复印件、,6、填写“索赔申请书”。,3/19/2025,28,.,大学生医疗保险理赔程序,商业保险,住院,治疗的理赔程序,：,1、出险学生身保险公司提供医院的诊断证明、,2、住院病历（病历首页、住院记录、出院记录、长临医嘱）、,3、住院医疗费用原始收据、费用结算明细表、,4、本人身份证、,5、本人的银行存折（卡）复印件、,6、填写“索赔申请书”。,3/19/2025,29,.,谢谢,3/19/2025,30,.,