基础起始-正当其时(重庆)PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,基础起始 正当其时,第三军医大学第一附属医院重庆市西南医院,陈 兵,2025/3/19 周三,1,内容,空腹血糖正常化是,A1C,达标的首要目标,基础胰岛素在血糖控制中的作用,OAD,控制不佳第,1,时间启用来得时,，有效达标更多获益,2025/3/19 周三,2,中国成人糖尿病患者中，单纯及合并空腹高血糖患者达,76%,杨兆军等,.,中华医学杂志,.2003,83:2128-2131.,1994,年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整,OGTT,资料的,15564,例中国成人（,25,岁）中，,3448,例糖尿病人中单纯空腹高血糖（,IFH,）、单纯餐后高血糖（,IPH,）及同时空腹及餐后高血糖（,IFH/IPH,）的比例,2025/3/19 周三,3,口服药控制不佳的,T2DM,患者，,FPG,水平升高显著,1.Garber AJ,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism,2006,8:58-66.2.Riddle M,et al.Diabetes Care 2003,26:3080-3086.3.Yang WY,et al.Current Medical Research&Opinion,2009,.25:2643-2654.4.Yki-J,rvinen H,et al.Diabetes Care,2000,23:1130-1136.5.Liebl A,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism,2009,11:45-52.6.Fritsche A,et al.Ann Intern Med,2003,138:952-959.7.Schreiber SA,et al.Diabetes Technol Ther,2008,10:121-127.8.Schreiber SA,et al.Diabetes Obes Metab,2007,9:31-38.,血糖水平（,mmol/l,）,2025/3/19 周三,4,第,1,步,一经诊断,生活方式干预,+,二甲双胍,第,2,步,生活方式干预,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,生活方式干预,+,二甲双胍,+,磺脲类,a,第,3,步,生活方式干预,+,二甲双胍,+,强化胰岛素,首选,:,充分验证的核心治疗,次选：尚未充分验证的治疗,生活方式干预,+,二甲双胍,+,吡格列酮,-,无低血糖,-,水肿,/CHF,-,骨丢失,生活方式干预,+,二甲双胍,+,吡格列酮,+,磺脲类,a,生活方式干预,+,二甲双胍,+,GLP-1,激动剂,b,-,无低血糖,-,体重减轻,-,恶心,/,呕吐,生活方式干预,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,ADA/EASD,共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标,使用口服降糖药,3,个月，,A1C,仍,7,%,时，首选加用基础胰岛素；,前两步没有针对,PPG,的干预治疗,2025/3/19 周三,5,空腹血糖的临床意义,空腹血糖与胰岛功能的关系,空腹血糖对餐后血糖及血糖波动的影响,空腹血糖对,HbA,1c,的影响,2025/3/19 周三,6,FPG5.6mmol/l,时,人体,细胞数量,明显减少,Butler PC,et al.Diabetes Care 2006,29:717-718.,300,250,200,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,6,8,12,细胞,体积百分比,（,%,）,空腹血糖（,mg/dL,）,肥胖的非糖尿病者,IFG,明确糖尿病者,目的：研究人体,细胞数量与,FPG,关系。,方法：对,57,名生前有血糖记录的肥胖者,(31,名非糖尿病,19,名,IFG,7,名未用降糖药的糖尿病,),进行尸检，取胰腺组织行胰岛素免疫组化。,以,细胞体积代表,细胞量。,细胞量和,FPG,关系用非线性回归分析。,2025/3/19 周三,7,中国的研究：,FPG5.6 mmol/l,时，,胰岛素分泌减少，,细胞功能下降,Pang Can,et al.Chin Med J,2008,121:2119-2123.,入选,1192,名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者,分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化,FBG 5.6mmol/L,2025/3/19 周三,8,空腹血糖达正常值的上限时,1,相分泌受损,细胞功能随空腹血糖升高而降低,当空腹血糖达5.0-5.4,mmol/L，1,相分泌受损,I.F.Godsland,et al.Diabetologia 2004;47:1157,1166.,空腹血糖(,mmol/l),IVGTT,第一阶段胰岛素分泌(,pmol.10,-3,),20,25,15,10,5,0,7.0mmol/l,时,明显减弱；,FPG9.0mmol/l,时,消失,李延兵等。中华医学杂志,2006,86:2537-2541,A:FPG6.1mmol/l(n=48)B:7.0mmol/lFPG9.0mmol/l(n=125)C:9.0mmol/lFPG11.1mmol/l(n=130)D:FPG11.1mmol/l(n=97),352,例新诊断,T2DM,在饮食平衡（,3,7,天）后，空腹,10-12h,，行静脉葡萄糖耐量试验。评价胰岛素曲线下面积（,AUC),，急性分泌时相,(AIR),，稳态模型,细胞功能指数和胰岛素抵抗指数。,2025/3/19 周三,10,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,30,分钟,1h,2h,3h,4h,与餐后血糖水平,的相关系数,0.86,(P0.001),0.9,(P0.001),0.89,(P0.001),0.84,(P0.001),0.89,(P0.001),与餐后血糖增幅,的相关系数,0.55,(P=0.01),0.7,(P0.001),0.59,(P=0.005),0.6,(P=0.004),总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动,AUC,的相关性具有统计学意义,（r0.71，,P5.6mmol/L,作为高血糖标准计算。,100%,基线,A1C(%),FPG,与,PPG,对,A1C,贡献比例,(%,）,即使在,A1C,接近,7,的时候，基础胰岛素仍然可以使,A1C,进一步改善！,2025/3/19 周三,12,在亚洲人群中的研究同样显示,:,空腹高血糖对,A1C,的贡献，随,A1C,升高而增加,空腹高血糖对,A1C,的贡献呈线性相关,Kikuchi K et al,Endocrine Journal,57(3):259-266,2010,随着,A1C,升高,，餐后,高,血糖对,A1C,的贡献没有线性相关性,日本患者血糖谱分析,FBG,面积（,mghr/dL,）,PBG,面积（,mghr/dL,）,2025/3/19 周三,13,在亚洲人群中的研究同样显示,:,空腹高血糖对,A1C,的贡献，随,A1C,升高而增加,Kikuchi K et al,Endocrine Journal,57(3):259-266,2010,日本患者血糖谱分析,2025/3/19 周三,14,医师为,T2DM,患者设定的,FPG,目标与,A1C,达标密切相关,Belfiglio M,et al.Diabetes Care 2001,24:423-429,目的：调查医师对,T2DM,患者强化血糖控制的目标,FPG,与最终达到,HbA1c,间的关系,方法：通过临床医师样本问卷来评估并收集临床数据。纳入意大利,456,名医师，,3297,名患者。,2025/3/19 周三,15,Yki-jarvinen H et al.Diabetologia.2006;49:442-51,LANMET,研究：实现,A1C7%,控制空腹血糖,100mg/dl,至关重要,开放、平行、多中心研究，比较甘精或,NPH+,二甲双胍治疗,9,个月的,HbA,1c,、每日血糖情况。,110,名仅用,OADs,治疗血糖控制不佳的患者,(HbA1c 8.0%,）随机分为两组，治疗,36,周,HbA,1c,(%)=4.78,0.49+0.40,0.082,FPG(mmol/L),2025/3/19 周三,16,内容,空腹血糖正常化是,A1C,达标的首要目标,基础胰岛素在血糖控制中的,作用,OAD,控制不佳第,1,时间启用来得时,，有效达标更多获益,2025/3/19 周三,17,T2DM,中甘精胰岛素的,12,项研究合并分析，尽早基础起始，更多,A1C,达标,达到,A,1C,7%,的患者百分比,按基线时,A,1C,水平,(%),分组,75%,63%,56%,47%,34%,0,20,60,70,80,8.0,8.0-8.4,8.5-8.9,9.0-9.4,9.5,10,30,50,40,Zhou R,et al.EASD 2009,.,基线,A1C,水平可预测在,24,周时达到,A1C7,目标的患者比例,2025/3/19 周三,18,甘精胰岛素治疗后,6-12,周的,FPG,可预测,24-48,周,HbA1c7.0%,是否达标,为了解早期空腹血糖是否能预测进一步治疗的需要，分析,7,个研究中,1036,名患者数据（,56,为男性；,81,为白种人）。年龄,56,10,岁，糖尿病病史,8.4,5.9,年，基线,A1c8.8,1.0,。,口服药控制不佳的,T2DM,加用甘精胰岛素，运用治疗达标方法，控制,A1c7.0,。,Karl DM,et al.2010 ADA 2142-PO.,3,个治疗阶段不同空腹血糖患者,24,周,A1C 7.0%,的比例,治疗,6/8,周和,12,周，,FBG160mg/dl,（,8.9mmol/L,）的患者，,24/28,周不太可能达到,A1c 7%,2025/3/19 周三,19,Treat-To-Target,研究：基础起始，有效降低,FPG,，实现,A1C,达标,空腹血糖（,FPG,）,糖化血红蛋白（,HbA,1C,）,15,0,10,0,5,0,0,200,FPG,mg/dl,7.0,6.5,8.0,7.5,9.0,8.5,HbA,1c,%,40,30,20,0,0,18,2,4,6,8,12,1,0,50,24,起始剂量,:10 U,周,6.8,6.6,45,两个治疗组,0.4-0.5 U/Kg,10.9,8.5,10,每日的胰岛素总量,(U/d),Rosenstock J,et al,Diabetes.2001;50(2):A520,57%HbA1c 7%,为了使,A1C,达标，需要按照既定调整方案不断地调整胰岛素剂量,756,名未用过胰岛素,T2DM,，,HbA1c7.5%,10%,OADs+,睡前注射来得时或,NPH,治疗,6,个月，目标,FBG 5.5mmol/L,2025/3/19 周三,20,来得时,各种低血糖的发生显著低于,NPH,来得时,低血糖风险下降约,21%-48%,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,来得时,平稳无峰，低血糖事件更少,21%,P,0.02,P,0.002,各种症状性低血糖事件,/,人年,得到证实的夜间症状性低血糖事件,/,人年,Treat-to-Target Trial,24-week multicenter trial,756 overweight men and women,血糖,3.1mmol/L,2025/3/19 周三,21,英国,THIN,数据库分析,基础胰岛素治疗后，低血糖事件发生危险：,甘精胰岛素,组患者：治疗后低血糖风险较治疗前显著降低达,30%,甘精胰岛素,较,地特胰岛素,显著降低达,25%,Schreiber SA.Diabetes,Obesity and Metabolism,10(Suppl.2),2008,24-34.,英国,THIN,数据库分析了接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗的胰岛素初治患者，比较两者的低血糖事件发生风险。,来得时,平稳无峰，低血糖事件更少,25%,低血糖事件,/100,患者年,P,=NS,P,0.05,A total of 3236 people,2025/3/19 周三,22,更好的模拟生理基础胰岛素分泌，真正作用,24,小时，平稳无峰的基础胰岛素类似物,Mauro Lepore,et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.,Francesca Porcellati,et al.Diabetes Care.2007;30:2447-2452.,在,20,名,1,型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过,24,小时正葡萄糖钳夹试验，,比较甘精胰岛素或,NPH,的,PK/PD,来得时,更符合指南推荐的理想基础胰岛素,在,24,名,1,型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行,24,小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的,PK/PD,。,2025/3/19 周三,23,2,型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗,基础胰岛素,是口服药物失效时,“,口服药,+,胰岛素治疗,”,的,选择,理想的基础胰岛素的作用应该,覆盖全天,24,小时,无明显峰值,避免空腹和餐前低血糖,2010,中国,2,型糖尿病防治指南关于基础胰岛素推荐,中华医学会糖尿病分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2007,版,),指南推荐的理想基础胰岛素,2025/3/19 周三,24,内容,空腹血糖正常化是,A1C,达标的首要目标,基础胰岛素在血糖控制中的作用,OAD,控制不佳第,1,时间启用来得时,，有效达标更多获益,2025/3/19 周三,25,OAD,控制不佳患者，,启用来得时,vs.,继续调整,OAD,，全面促进血糖达标,Meneghini LF,et al.Endocr Pract.2010;16(4):588-99.,为期,48,周多中心、随机开放、平行对照研究，,253,例,Met,1-1.5g/d,或,SU1/2最大日剂量,，,8.0%A1C 12%,的,2,型糖尿病患者加用甘精胰岛素或吡格列酮,6.92%,9.5%,9.4%,2.48%,1.86%,7.64%,加用甘精胰岛素,n=121,加用吡格列酮,n=126,A1C,基线,A1C,终点,A1C,高基线患者启用来得时,治疗，,65.3%,患者达标,FPG,A1C,2025/3/19 周三,26,LAPTOP,研究：加用来得时,vs.,转为预混人胰岛素，有效达标更多获益,LAPTOP,来得时,+OAD,预混,30R,P,值,HbA1c,下降绝对值,(%),-1.64,-1.31,0.0003,研究终点时空腹血糖,mg/dL(mmol/L),115(6.4),133(7.4),0.0001,体重增加,(Kg),1.4,2.1,0.08,确证的低血糖,(events/pt yr),4.1,9.9,0.0001,研究终点的胰岛素剂量,(IU),28.2,64.5,-,方案复杂性,1.,符合生理需要,1.,不符合生理需要,2.,简单,方便,2.,复杂,Janka HU,et al,Diabetes Care.2005 Feb;28(2):254-9,一项多中心、开放研究,(T=24,周,),364,例口服药,(,磺脲双胍,),控制不佳的,T2DM,随机增加甘精胰岛素,Qd,或预混,30R Bid,来得时组,更少低血糖、更少日剂量、更少体重增加,55%,60%,2025/3/19 周三,27,4,6,8,10,12,14,16,终点,空腹,早餐后,午餐,午餐后,晚餐,晚餐后,睡觉时间,03.00,*,*,*,*,*,血糖,(mmol/L),基线,甘精胰岛素,+OHAs,预混人胰岛素,(30R)Bid,*,p,0.4 IU/kg,3,个月后,FBG,达标,AIC,未达标，按基础,-,基础追加,-,基础餐时调整,适量起始,积极调整,加用餐时,First Fixing Fasting,首先锁定空腹血糖,FBG5.6mmol/L,2025/3/19 周三,36,OAD,控制不佳第,1,时间启用来得时,，,低血糖,风险小,1,2,4,3,全面降糖，,疗效显著,依从性好，患者满意度高,保护,细胞功能，持久达标,2025/3/19 周三,37,谢 谢！,2025/3/19 周三,38,