广东广州公路水运工程高速公路中心试验室.doc

申 请 表

试验室名称：
主 管 机 构：
申请时间： 年 月 日

广东省交通工程质量监督站 制

一、工地试验室基本情况登记表
试验室名称

主管机构（所属总监办或项目经理部）

试验室地址

邮编

联系电话

传真

E-mail

所属母体情况
母体名称

行业等级和计量认证情况

联系方式

人员情况
总人数

技术人员数

中级以上人员数

试验室负责人情况
姓名
性别
年龄
职务
职称
专业
从事试验检测年限
检测人员证书编号

主要仪器设备
数量 （台套）

价值（万元）

房屋使用面积（m2 ）

试验室
（m2 ）

办公室（m2 ）

主要试验检测项目：

6

二、试验检测人员基本情况登记表

序号
姓名
性别
出生年月
岗位职务、任职部门
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限

三、试验检测仪器设备一览表
第 页 共 页
序号
设备名称
型号规格
生产厂家
量程或规格
准确度
检定/校准单位
最近检定/校准日期
备注

四、申请试验检测业务范围表
第 页 共 页
序号
试验检测项目
采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注

注：填写时应按工地试验室试验检测能力标准的主要试验检测项目及参数顺序填写

五、审查意见

申报单位意见：

（公章）
年 月 日
项目总监办初审意见：

（公章）
年 月 日
项目业主初审意见：

（公章）
年 月 日
质监站考核评定意见：

（公章）
年 月 日
备注：