创业电子病历系统.doc

创业电子病历系统(BSEPR)

概述

电子病历（Electronic Medical Record，缩写为EMR）是以电子化方式管理的有关个人健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用等。 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。创业电子病历系统解决方案是在多年医院信息化的基础上，结合广大医学专家的经验整合而成，方案以全面集成各种医疗信息系统为手段，在医院医疗活动全面信息化的基础上采集、存储、传输、提取和处理医疗卫生信息，内容包括：首页、医嘱、大病历、病程记录、各种检查检验申请与结果、手术记录、影像、护理信息等等。并建立完善的知识库向用户提供完整的、准确的、主动的、智能化的数据、警告、提示和临床决策支持能力，从而帮助医院提高整个医疗活动的效率和质量。

系统架构

“以医生站为平台，以电子病历为核心，以标准接口群为纽带对各种医疗信息进行全面集成、共享与利用“是创业电子病历解决方案的核心思想。整个方案由医生工作站、电子病历书写系统、合理用药监测系统、，病历质量控制系统、辅助诊断系统、诊疗流程标准化系统六大部分组成,各系统紧紧围绕医生的各项临床业务工作（包括病人管理与服务，诊断，鉴别诊断，手术与治疗，科研与教学等等）展开，通过基于HL7等标准的接口群对处理各种医疗信息（影像，文字，视频，检验数据等）的临床系统进行连接,将所有医疗信息集成起来形成完整的电子病历，实现对传统临床工作模式与工作流程的优化，同时建立丰富的医学知识库为医疗活动提供支持、帮助、预警、监控、辅助诊断等功能，构建医院临床信息系统的全面解决方案。

功能特点

电子病历书写

◇ 结构化
●系统提供专门的病历结构化设计工具
● 结构自由定义，录入方便快捷
●以XML实现病历分类,章节,词汇三级细化粒度结构的编辑和存储
● 为数据提取,分析与利用提供基础
◆ 多元化
● 多种界面元素构建灵活病历
病历中可包含图片、字段、单选框、多选框、下拉框，线条等元素，使病历书写快捷、准确。病历的框架和样式设计既可套用标准的病历结构，也可以根据医院实际工作的情况合理订制结构。
●多类辅助工具促使快速书写
在病历书写过程中，可以引用模板、使用向导、打开术语、加入特殊字符、自动载入预定义字段等功能大大加快了医生书写病历的速度。对于门诊病历可以使用智能式写作辅助，加快病历过程！

◇专业化
●建立标准术语库
医学知识库是支持病历书写的的自增长型数据库，不仅整合了国际系统医学术语全集（SNOMED）的内容，和许多临床医学专家的研究成果，还可以由医院根据实际情况自行完善。
● 建立标准结构库
根据各省市的病历书写规范要求，建立标准病历结构库。
● 建立标准模板库
结构是病历的架子，模板就是病历的数据；根据各科疾病种类的不同，系统建立了涉及二十多个专科千余个病历标准模板，大大缩减医生书写病历的时间。
●建立患部图示库
根据各专科所治疗的患部图示不同，收集并整理了大量的患部图示库，供医生调阅使用。
●建立病种知识库
收集和整理了各科各病的临床表现、诊断依据、治疗原则、用药原则等，以后可以不断扩充。

◇客户化
● 使用活动应用配置
系统提供了灵活的构架,用户可将自由客户化或添加某些部件与模块,并非常容易将这些模块装载和整合到系统中,使系统不断完善和提升.
●采用消息驱动机制
系统应用了消息驱动原理，使用消息与侦听服务模式实现。系统可以独立运行，也可以作为某产品的插件运行，这样在相互不了解内部系统的实现机理的情况下，能够做到无缝连接。

病历质量控制系统

◇ 用户自定义质量控制规则

◇ 病历内容审核
根据定义的规则，在病历写作完成时对病历的内容进行规则对照扫描，将违反规则的病历项目提醒病历书写者。

◇ 病历时效性审核
根据定义的规则，对病历的时效性进行检查与预警

◇医务科质控台
●实时监控：对于每天的病历完成情况，医务科可以实时监控,在线检查。
● 病历三级评分：根据定义的缺陷码，系统自动评分。
● 医院各种病历质控报表的统计
● 病历质控数据的分析,帮助医院找到病历质量问题持续改进

作用和效益
预防和减少医疗差错
提高医院医疗工作效率
提高医院医疗工作质量
控制和降低医疗费用
加强医院管理,节约医院经营成本
为病人信息的异地共享提供了基础
为宏观医疗管理与医学科学研究提供了基础信息源