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急性脑卒中患者医疗救治技术方案

一、 救护车转运流程
( 一) 目标。
1.在患者或家属知情同意下, 快速、 准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院;
2.进行院前急救处理;
3.预先电话通知院前信息( 包括院前卒中评分, 比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估) 给目标医院。
( 二) 技术要点。
1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车;
2.指导患者自救, 救护车尽快到达;
3.评估生命体征, 施行现场急救;
4.到达后10分钟内完成院前卒中评分;
5.维持生命体征稳定, 监测血压, 测血糖, 做心电图, 记录最后目测评估正常时间, 必要时可给予吸氧、 心电监护、 保持呼吸道通畅、 开放静脉通道给予生理盐水等;
6.优先转运至最近的、 有急诊静脉溶栓资助的医院
7.预先通知转运医院急诊, 利用相关的微信公众平台, 车载系统、 彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院 ;
8.拨打医院专用电话, 联系进行确认, 通知其估计到达时间及患者基本信息, 为预约CT、 溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备, 转运患者至急诊;
9.完成患者及资料的交接手续, 并签字确认。
( 三) 考核要点。
1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间;
2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;
3.救护车组收到出车指令至出发的时间;
4.患者呼叫至救护车到达时间;
5.院前卒中评分、 最后看起来正常时间记录完成的比例, 10分钟内完成;
6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例;
二、 具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
( 一) 目标。
1.建立院内静脉溶栓的绿色通道;
2.确认/排除卒中诊断;
3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
( 二) 技术要点。
1.完成交接, 妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;
2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估: 生命体征; 采集病史和精要查体, 包括最后看起来正常时间; 血标本查血常规、 血型、 凝血功能、 血糖、 电解质、 肾功能; 心电图; 开立急诊头颅CT; 立即通知卒中小组; 保证静脉通道开通, 给予生理盐水。
3.其它对症急救处理, 维持生命体征稳定, 必要时转入急诊抢救室。
( 三) 考核要点。
1.疑似卒中患者就诊途径及比例;
2.急诊接诊到头颅CT报告时间, 及头颅CT<25分钟的比例;
3.急诊接诊到化验报告时间<35分钟的比例;
4.卒中小组到达时间, 及卒中小组到达时间<10分钟的比例;
5.平均启动静脉药物溶栓的时间;
6.急诊室救治时间。
三、 不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程
( 一) 目标。
1.确认/排除卒中诊断;
2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的, 完善转运流程。
( 二) 技术要点。
1.完成交接, 妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;
2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估: 生命体征; 采集病史和精要查体, 包括最后看起来正常时间; 血标本查血常规、 血型、 凝血功能、 血糖、 电解质、 肾功能; 心电图; 开立急诊头颅CT; 保证静脉通道开通, 给予生理盐水。
3.结合头颅结果: CT及病史提示非卒中, 停止血管神经病学评价; CT提示颅内出血, 进入出血性卒中流程; 头颅CT等影像结合病史、 症状提示急性缺血性卒中, 评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症, 若适合静脉溶栓, 结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。
4.其它对症急救处理, 维持生命体征稳定, 必要时转入急诊抢救室。
( 三) 考核要点。
1.疑似卒中患者就诊途径及比例;
2.急诊接诊到头颅CT报告时间, 及头颅CT<25分钟的比例;
3.医院就诊至转出时间( DI-DO) ;
4.适合静脉溶栓, 转运至最近的具备静脉溶栓的医院患者比例;
5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程。
四、 卒中小组评估流程
( 一) 目标。
1.建立院内静脉溶栓的绿色通道;
2.确认/排除卒中诊断;
3.及早启动早期静脉溶栓治疗。
( 二) 技术要点。
1.卒中小组到达, 立即神经功能评估: 回顾病史; 确定发病时间; 一般神经功能评估; 神经系统检查: 确定昏迷程度( Glasgow 昏迷量表) ; 确定卒中严重程度( NIHSS评分) ; 急诊CT( Door--CT完成: 小于25分钟) 。
2.根据CT及症状、 病史明确卒中亚型: CT及病史提示非卒中, 停止血管神经病学评价; CT提示颅内出血, 进入出血性卒中流程; 头颅CT等影像结合病史、 症状提示急性缺血性卒中。
3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症;
4.签署知情同意书, 一键启动静脉溶栓的绿色通道;
5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、 办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间, 可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓, 可住院手续同时办理;
6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。
( 三) 考核要点。
1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间;
2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例;
3.平均启动静脉药物溶栓的时间, 接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。
五、 出血性卒中处理流程
在急诊对出血性卒中进行初步评价, 并根据后续体格检查、 病史和检查检验结果判断出血性卒中的病因( 具体见下图) 。

出血性卒中急诊初步评价

3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术
2.评价CT检查是否存在下列情况
1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症

小脑出血＞3 厘米者, 伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水
脑叶血块距离脑表面1cm
年轻患者( 中－大的脑叶出血和神经功能恶化)
可疑血管畸形( AVM/A瘤)
气道受阻或呼吸困难
心律失常
急性心肌缺血
高血压
痫性发作
急性颅内压增高
脑组织移位( 中线结构疝)
脑干变形
血肿的占位效应和体积

出血性卒中的病因评价

1. 寻找病史中未述及的外伤证据, 特别是意识状态欠佳患者
² Battle征, 熊猫眼, 眶部出血
² 面部、 颅骨或颈椎骨折
² CT示额极、 枕极或颞部多灶性出血

2. 寻找潜在出血素质的证据
² 既往服用溶栓药物、 抗凝药物、 抗血小板聚集药物史
² 既往出血性疾病病史或家族史
² 身体其它部位出血证据

² 动脉瘤家族史
² 临床表现为严重头痛而无其它症状
² 神经功能缺失症状: 一侧动眼神经麻痹、 下肢轻瘫、 轻偏瘫或失语
² CT示出血: 出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿
² 蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致
² MRI或增强CT可发现大动脉瘤
² 考虑行DSA、 MRA或CTA
² 行TCD监测血管痉挛继发的血流速度改变

3. 寻找颅内动脉瘤的证据

² 头痛或痫性发作史
² 颅内或颈部血管杂音听诊, 特别是年轻患者
² 出血可位于任何部位, 但尤以脑叶白质多见
² MRI以及增强CT可见供血/引流血管
² 无需立即动脉造影, 除非计划行外科血肿清除

4. 寻找血管畸形的证据

² 高血压可为颅内出血的重要原因, 但血压升高可继发于出血性卒中
² 寻找高血压性视网膜病变、 肾功能障碍或左室肥厚的证据
² 寻找急性重症高血压的医疗原因
² 对于年轻女性考虑子痫或妊娠, 行妊娩试验
5. 寻找高血压的证据

² 老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病
² 既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因一般为淀粉样血管病
² CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓
² 出血周围大量水肿提示肿瘤

6. 寻找其它病因

六、 静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
( 一) 目标。
1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征;
2.在可行静脉溶栓医院中, 确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗;
3.在不可行静脉溶栓医院中, 确认适宜溶栓治疗, 并按流程转运至具备溶栓医院。
( 二) 技术要点。
1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表;
2.经过询问病史及体格检查的信息, 填写溶栓治疗筛查表, 确认患者是否具备溶栓指征;
3.根据时间延误, 确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;
4.溶栓适应症: 年龄18-80岁; 发病4.5 小时以内(rt-PA); 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时, 且比较严重; 脑CT已排除颅内出血, 且无早期大面积脑梗死影像学改变; 患者或家属签署知情同意书。
5.禁忌症: 既往有颅内出血, 包括可疑蛛网膜下腔出血, 近3个月有头颅外伤史, 近3周内有胃肠或泌尿系统出血, 近2周内进行过大的外科手术, 近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺; 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史, 但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征; 严重心、 肝、 肾功能不全或严重糖尿病患者; 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据; 已口服抗凝药, 且INR>1．5; 48 小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围); 血小板计数低于100×109／L, 血糖<2.7mmol／L; 收缩压>180 mmHg, 或舒张压>100 mmHg; 妊娠; 不合作。
( 三) 考核指标: 静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。
七、 静脉溶栓流程
( 一) 目标: 规范静脉溶栓的流程。
( 二) 技术要点。
1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后, 签署知情同意书。
( 1) 选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物, 阿替普酶( rt-PA) 的静脉溶栓药物治疗, 用法和用量;
( 2) rt-PA使用剂量为0.9mg/kg, 最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀, 1分钟内推注。将剩余的90％混匀后静脉点滴, 持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、 神经功能变化。
( 1) 测血压q15分钟×2小时, 其后q60分钟×22小时 ( 或q30分钟×6小时, 其后q60分钟×16小时) ;
( 2) 测脉搏和呼吸q1小时×12小时, 其后q2小时×12小时;
( 3) 神经功能评分q1小时×6小时, 其后q3小时×18小时;
( 4) 24小时后每天神经系统检查;
（5） 溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下, 静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg;
①如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg( 血压检查间隔至少10分钟) , 则给予拉贝洛尔10mg静注, 持续1-2分钟以上( 注意: 如果患者有哮喘、 大于Ⅰ度心脏传导阻滞、 明显的心力衰竭或心率<50次/分, 则应避免使用拉贝洛尔) 。如果血压仍>185/110mmHg, 可每10-15分钟重复给药( 同样剂量或剂量加倍) , 最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注( 注意: 孕妇及哺乳期妇女禁用; 主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射) 。如果血压仍>185/110mmHg, 可重复给药( 间隔至少为5分钟) , 最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后, 为维持其降压效果, 可持续静脉点滴。液体按下列方法配制, 一般将250mg乌拉地尔加入静脉输液中, 如生理盐水、 5％或10％的葡萄糖、 5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40; 如用输液泵, 将20ml注射液( ＝100mg乌拉地尔) 加入输液泵中, 再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分, 维持给药速度为9mg/小时。
②如果初始血压>230/120mmHg而且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳, 或初始舒张压>140mmHg, 则: 以0.5µg/kg/分钟开始静点硝普钠, 根据治疗反应逐渐调整剂量, 最大剂量可达10µg/kg/分钟, 以控制血压<185/110mmHg, 并考虑持续性血压监测。
③任何静脉降压治疗后, 均要检查血压q15分钟×2小时, 避免血压过低。
3.溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺; 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管; 最初24小时尽量避免下鼻饲管; 溶栓患者尽量开放两条静脉通道。
4.溶栓后最初24小时 不使用抗血小板或抗凝制剂, rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR, 指导抗血小板或抗凝制剂使用。
5.用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿, 如果发现血管源性水肿应立即停药, 并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
6.在卒中后最初24小时内持续高血糖( ＞7.8mmol/L) 与卒中结局不良相关, 溶栓后应注意治疗高血糖, 控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L, 并密切监测以避免低血糖。血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。
7.不可合并的药物: 24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物, 24小时后重复CT/MRI没有发现出血, 能够开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物; 禁用普通肝素、 降纤及其它溶栓药物。
8.溶栓后病情加重处理: 溶栓后24小时内症状加重, 应首先经过影像学确定有无症状性颅内出血( sICH) , 影像学发现的无症状性或出血性梗死, 无需特殊干预, 应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗, 对于sICH或脑实质血肿形成, 应暂缓使用或停用抗血小板治疗, 并积极控制血压, 必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化, 或好转后再加重, 应经过临床、 实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因, 采取针对性的干预, 对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者, 能够考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。
9.急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量( 见下表) 。
急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表
体重(kg)
用量(0.9mg/kg)
先10%静推(mg=ml)
后90%静注(mg=ml)
40
36.00
3.60
32.40
41
36.90
3.69
33.21
42
37.80
3.78
34.02
43
38.70
3.87
34.83
44
39.60
3.96
35.64
45
40.50
4.05
36.45
46
41.40
4.14
37.26
47
42.30
4.23
38.07
48
43.20
4.32
38.88
49
44.10
4.41
39.69
50
45.00
4.50
40.50
51
45.90
4.59
41.31
52
46.80
4.68
42.12
53
47.70
4.77
42.93
54
48.60
4.86
43.74
55
49.50
4.95
44.55
56
50.40
5.04
45.36
57
51.30
5.13
46.17
58
52.20
5.22
46.98
59
53.10
5.31
47.79
60
54.00
5.40
48.60
61
54.90
5.49
49.41
62
55.80
5.58
50.22
63
56.70
5.67
51.03
64
57.60
5.76
51.84
65
58.50
5.85
52.65
66
59.40
5.94
53.46
67
60.30
6.03
54.27
68
61.20
6.12
55.08
69
62.10
6.21
55.89
70
63.00
6.30
56.70
71
63.90
6.39
57.51
72
64.80
6.48
58.32
73
65.70
6.57
59.13
74
66.60
6.66
59.94
75
67.50
6.75
60.75
76
68.40
6.84
61.56
77
69.30
6.93
62.37
78
70.20
7.02
63.18
79
71.10
7.11
63.99
80
72.00
7.20
64.80
81
72.90
7.29
65.61
82
73.80
7.38
66.42
83
74.70
7.47
67.23
84
75.60
7.56
68.04
85
76.50
7.65
68.85
86
77.40
7.74
69.66
87
78.30
7.83
70.47
88
79.20
7.92
71.28
89
80.10
8.01
72.09
90
81.00
8.10
72.90
91
81.90
8.19
73.71
92
82.80
8.28
74.52
93
83.70
8.37
75.33
94
84.60
8.46
76.14
95
85.50
8.55
76.95
96
86.40
8.64
77.76
97
87.30
8.73
78.57
98
88.20
8.82
79.38
99
89.10
8.91
80.19
100
90.00
9.00
81.00

10.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单。
普通设备
药物
文件
w 输液泵
w 输液针
w 采血针
w 注射器
w 酒精棉球
w 止血带
w 试管
w 血培养载玻片
w 尿妊娠试剂盒
w 血压计
w 手电筒
w 扣诊锤
w 听诊器
w 计算器
w rt-PA 50mg( 2-8℃冰箱)
w rt-PA 20mg( 2-8℃冰箱)
w 降压药( 拉贝洛尔、 乌拉地尔、 硝普钠、 尼膜同等)
w 扩容药( 低分子右旋糖酐等)
w 肝素
w 波立维/阿司匹林
w 溶栓治疗路径
w 溶栓治疗流程图
w 溶栓知情同意书
w 溶栓操作规程
w NIHSS/BI/mRS等量表
w 症状性出血后配血申请单
w 溶栓化验单组套
w rt-PA溶栓剂量表
w 卒中小组/影像等相关科室电话号码本
11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间。
项 目
时 间
门－急诊医生接诊
10分钟
门－急诊CT 扫描
25分钟
门－读CT
45分钟
门－rt-PA溶栓治疗开始
60分钟
( 三) 考核指标。
1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例;
2.D2N时间, D2N<60分钟的比例;
3.溶栓后不同类型颅内出血和全身其它系统出血的比例。
八、 分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因
( 一) 目标。
1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因;
2.分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因;
3.改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。
( 二) 技术要点。
1.可行静脉溶栓的医院填报数据库, 确认患者发病, 就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因;
2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库: 确认患者发病, 就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因;
3.统计分析, 发现问题, 针对性改进。
( 三) 考核指标。
1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及原因;
2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。
上述8项流程如下图。

急性脑卒中患者医疗救治流程图

流程图注释:
①救护车转运流程
②具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
③不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
④卒中小组评估流程
⑤出血性卒中处理流程
⑥静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
⑦静脉溶栓流程
⑧分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因
英文注释
rt-PA: 重组组织型纤溶酶原激活剂, 是当前治疗急性缺血性卒中最有效的药物, 时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实能够减少急性缺血性卒中患者致残率的治疗方法。
CT: 计算机断层扫描, 可及性、 快速性, 成为疑似卒中患者急诊首先的头颅成像方式之一。
D2N: 入门到溶栓时间, 是指患者到达医院分诊或挂号的时间( 时间较早者) 到开始静脉给药溶栓时间。
DI-DO: 医院就诊至转出时间, 是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间( 时间较早者) 到转诊离开医院的时间。
Glasgow: 格拉斯哥昏迷评分量表, 用于评价卒中患者的意识状态情况。
MR: 核磁共振。
NIHSS: 美国国立卫生院卒中量表, 用于评价卒中患者的神经功能缺损程度。
HI: 出血转化。
PH: 脑实质出血。
PHr: 脑梗死远隔部位脑实质出血。
sICH: 症状性脑实质内出血。