乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关 山,北京同仁医院肿瘤中心,乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展,腋淋巴结清扫,放疗,淋巴系统受损或阻塞,上肢淋巴回流障碍,淋巴液滞留,在软组织内,发生率,:17,77%,淋巴水肿,相关疼痛,感觉障碍,关节活动度下降,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率,肿瘤大小 腋窝淋巴结转移,2cm or smaller 32%,2cm up to 5cm 47%,5cm(T3 or T4)65%,（,M.D.Anderson),目前,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为,50%,早期乳腺癌人群（,T1-2 N0M0,），,70%,不伴淋巴结转移率,准确确定腋淋巴结状况,针对性的指导腋窝淋巴结清扫,避免清扫所致并发症,改善乳腺癌患者的生活质量,前哨淋巴结活检的意义,早期乳腺癌的康复,心理,身体,社会,SLNB,是一项腋窝准确分期的微创活检技术,SLND,指南初始,1960 Gould,唾液腺肿瘤提出,1977 Cabanas,阴茎癌成功应用,1992 Morton,SLN,恶性黑色素瘤,1993 Krag,放射性同位素示踪剂法,1994 Giuliano,生物染料法,SLN,乳腺临床研究,前哨淋巴结概念,乳腺淋巴引流模型的建立,前哨淋巴结示踪原理,腋前哨淋巴结位置：第三肋，腋前线，胸大肌外侧缘软组织的深层,淋巴流向是有序的可以预测的,肿瘤淋巴扩散是渐进的,SLN,是最先遭遇肿瘤细胞的第一个淋巴结,SLN,组织学状态可以预测区域淋巴结状态,SLND,乳腺癌转移的第一站淋巴结,NSABP B-32,试验（,对,5611,例腋淋巴结临床检查阴性患者,),结果：,SLNB+ALND,组和,SLNB,组，平均随访,95,个月：,DFS,、总局部复发率无显著差异。,NSABP-32,EIO-10,年,SLND ALND,SLND ALND,病例数,2011 1975,257 259,腋窝复发,14,（,0.7%,）,8,（,0.4%,）,2,（,0.8%,）,0,腋窝复发率比假阴性率低，生存率无显著差异,临床淋巴结阴性乳腺癌,或准备行全乳切除的导管内癌的患者,可触及的肿大淋巴结或影像学可疑淋巴结穿刺活检阴性,前哨淋巴结活检的适应症,不适合于炎性乳腺癌和,4,期肿瘤,前哨淋巴结的检出,影像学,核医学,外科,病理学,多学科合作团队,提高病理的即刻诊断率，减少假阴性,RT-PCR,技术的应用提高 微小转移的检出,SLND,前哨淋巴结的定位,示踪剂,染料（,1%,亚甲蓝等）,同位素（,Tc,99,m,）,探测仪,其他：荧光示踪,注射部位,乳晕区皮下,瘤周乳腺,瘤表皮下,/,皮内,放射性药剂,巨噬细胞摄取,Tc99m,标记的硫胶体,Tc99m,标记的美罗华,蓝色染料（异硫蓝及专利蓝）,与间质蛋白结合,切除的前哨淋巴结,同位素浓聚并蓝染的淋巴结,同位素浓聚的淋巴结,蓝染或位于淋巴管末端的淋巴结,4.,可触及的淋巴结（无论是否同位素浓,聚或蓝染的淋巴结）,M.D.Anderson,SLN,靶区放射计数较背景计数升高,10,倍,SLN,完全切除,切除后部位与相对背景放射活性比,150%,SLND,Kim,CANCER 2006,年荟萃分析,SLN,扫描成功率,假阴性率,仅用蓝色染料,83.1%,10.9%,仅用放射性胶体,89.2%,8.8%,同时应用,91.9%,7.0%,医师掌握程度,:,检出率,95%,假阴性,5cm,，肿瘤转移性明显增加，淋巴管瘤栓形成,部位；靠近腋窝的肿瘤,2),新辅助化疗后,NAC,后淋巴管受损，纤维化,假阴性增加,3,）内乳淋巴结活检,即使腋窝前哨淋巴结阴性，不到,10%,的病,例存在内乳淋巴结阳性,UICC,指南（,6,版）乳房内侧，中央,区的肿瘤,内乳,+,腋窝,SLNB,4,）病理检查相关的假阴性,5,）示踪剂相关的假阴性,单一方式，活检时间，,BMI,指数,年龄,前哨淋巴结活检假阴性,乳腺淋巴引流通道,所有前哨淋巴结阳性的病人，我们都需要做腋窝完全清扫吗？,SLNB,ITC,pN1mi,SLN(+),2,SLN(+),SLN,转移灶类型判定标准,宏转移：,淋巴结内存在一个以上,2mm,肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有,ITC,的淋巴结不作为,pN,分期阳性淋巴结，但应另外记录为,ITC,。,微转移,：肿瘤病灶最大径,0.2mm,但,2.0mm,，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇,200,个细胞。,ITC,：,单个细胞或最大径,0.2mm,的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇,200,个细胞，淋巴结不同纵,/,横切片或不同组织块不能累计计数,前哨淋巴结微转移的临床重要性,SLN,微转移为预后不良因素,病因,特异性生存率,及,DFS,小于淋巴结阴性患者,94.1%,和,96.9%,，,79.6%,和,87.1%,，,P=0.02,，,P=0.03 (5,年,),77%,和,90%,，,71%79%,，,P0.01 (10,年,),对选择临床治疗具有重要意义,Mirror,：,SLN,微转移（无辅助治疗,)DFS,下降,2006,年,ASCO,：,0.2-2mm,应行,ALND,McCready SLN,存在微转移时，非,SLN,有,25-35%,可能,同时存在微转移,Galilberti ,Boer:,如果存在微转移，辅助治疗可以改善,这些病例预后，治疗计划应包含微转移在内的综合考虑,前哨淋巴结微转移的临床重要性,931,例,5cm,，,SLN,伴有微转移,IBCSG23-01,中位随访,57,个月,SLNB,ALND,DFS,87.3%,88.4%,OS,97.6%,98.0%,5,年腋窝复发率,1.1%,0.2%,2013,SLN,微转移,(PN1MI),2012.9.7Annals of Surgical Oncology,Montserrat Sola,多中心临床试验（,2012,）,该研究目的是，研究对于经前哨淋巴结,(SN),活检发现存在微转移的早期乳腺癌患者，避免腋窝淋巴结彻底清扫,(ALND),是否足以得到与腋窝淋巴结彻底清扫术同样的预后信息和病情控制。,新确诊的早期乳腺癌患者,247,例,(T 3.5 cm,临床,N0,M0),，这些患者均主要采用手术切除的治疗手段。所有患者的前哨淋巴结均出现微转移。,腋窝淋巴结彻底清扫组,(,对照组,),或临床随访组,(,实验组,),。研究人员进行的平均随访时间为,5,年，随后他们对复发率进行评价，该研究的主要目标为无病生存期。,两组间无病生存期不存在差异,(p=0.325),，并且两组患者均未出现癌症相关的死亡病例。因此，研究结果强烈建议，对于前哨淋巴结出现微转移的早期乳腺癌患者，进行选择性前哨淋巴结切除术足以控制局部及远端病情，同时对于生存期不产生显著影响。,T1,或,T2,1-2,个阳性,SLN,已进行保乳手术,已计划全乳放疗,还没有接受新辅助化疗,需满足以下标准,Z0011,试验,评价,SLN,阳性，做与不做,ALND,患者生存差异,总的复发和生存无差异。常规腋窝清扫并无充足的理由对前哨淋巴结阳性的,T1,2,患者加以选择或可安全的避免腋窝清扫,多变量分析显示，病人年龄（,P=0.026,）和肿瘤高分级（高,Bloom-Richardson,评分，,P=0.0258,）是复发独立预测因子,中位随访,6.3Y,SLND +ALND,N 420,SLND,N 436,局部复发,15,（,3.6%,）,8,（,1.8,）,区域复发,2,（,0.5%,）,4,（,0.9%,）,总复发,OS,17,（,4.1%,）,92.5%,12,（,2.8%,）,91.8%,2013ST GALLEN,共识,临床淋巴结阴性的,T1-2,期乳腺癌患者接受保乳手术及全乳放疗时，前哨淋巴结,1-2,个,1,个或多个微转移时可以安全地避免腋窝淋巴结清扫术,哪些,SLND,阳性的患者仍然值得后续的,ALND?,前哨淋巴结阳性后续需行腋窝清扫的患者：临床,N+,，,T3,，,SLNB,阳,3,，淋巴结包膜外侵犯无术后放疗指征和全身治疗指征等,Chen JJ,Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011,SLNB,前哨淋巴结活检的时机,新辅助化疗前？后？,有利于治疗计划,可能失去避免,ALND,的机会,两次手术可能,新辅助化疗无效，新转移？,更多避免不必要的,ALND,一次手术可完成,化疗后对检出率，假阴性率的影响？,前哨淋巴结活检的时机,新辅助化疗前,SLND,新辅助化疗后,SLND,LANCET ONCOL,：,(2013.5.30),设有四个研究队列、前瞻性、多中心队列研究，研究在德国和奥地利的,103,个机构中进行,组,A:cN0-SLNB-pN1-NAC,组,B:,SLNB,cN1-NAC,ycN(0)-,组,CSLNB,和,ALND,cN(+)-,组,D-ALND,检出率为,99.1%,检出率为,80.1%,假,阴性率为,14.2%,检出率为,60.8%,假阴性率为,51.6,%,第二次前哨淋巴结活检,1737,例,SENTINA,研究,SLND,689,例,cT0-4N1-2M0,，新辅助化疗后,SLNB-ALND,SLNB,成功率,92.7%,，准确率,91.2%,，假阴性率,14.7%,ACOSOG Z1071,SENTINA,试验,1737,例,cN0-1,，新辅助化疗前,SLNB,成功率,99.1%,，,SLNB,阳性者新辅助化疗,后再次接受,SLNB,成功率,60.8%,，假阴性率,51.6%,新辅助化疗后由,cN1,降期至,cN0,者。,SLNB,成功率,80.1%,，假阳性率,14.2%,乳腺癌患者新辅助化疗前宜进行前哨淋巴结活检,cN0,在新辅助化疗前后均可行,SLNB,临床淋巴结阳性者在新辅助化疗后成功率低，特别是假阴性率高，存在明显不足,在新辅助化疗进行之前，前哨淋巴结活检是一种可靠的诊断方法。在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助化疗前就完成前哨淋巴结活检的受试者而言，此时的检出率降低，同时伴有假阳性率增高。,SENTINA,研究,2013,2008,年,NCI,共识,2011,2012,2013,SLNB,NCCN,SLN,转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理,SLN,阴性：不需进行腋窝处理,宏转移：,ALND,是标准治疗,微转移：单个,SLN,微转移患者接受保乳治疗时，可以不施行,ALND,；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。,ITC,：目前认为,ITC,对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行,ALND,。,总结,1,SLN,阴性：不需进行腋窝处理,ITC,：目前认为,ITC,对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行,ALND,临床淋巴结阴性的,T1-2,期乳腺癌患者,接受保乳手术及全乳放疗时,，前哨淋巴结,1-2,个,1,个或多个微转移时可以安全地避免腋窝淋巴结清扫术,总结,2,在接受过系统治疗或早期前哨淋巴结活检后，与在接受新辅助化疗前就完成前哨淋巴结活检的受试者而言，此时的检出率降低，同时伴有假阳性率增高。,cN0,在新辅助化疗前后均可行,SLNB,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve.,Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,谢谢！,然而,随着辅助治疗的应用,内乳区淋巴结的活检已被,渐渐弃用。许多研究,12-14,也表明,内乳淋巴结的复发率不足,1.5%,这应归功于辅助治疗特别是内乳区放疗的应用。由,于内乳淋巴结活检创伤大,临床意义争议多,在临床操作中,并不常规推荐行内乳区,SLNB,。术前行淋巴闪烁显影发现,内乳淋巴结时,可以考虑行内乳区,SLNB,2008,年,NCCN,指南,31,指出在有经验的,SLNB,团队的,支持下,临床检查腋窝淋巴结阴性以及临床检查阳性但细针,或空芯针活检为阴性的患者都可以行,SLNB,SLN,阴性的患,者可以不做腋窝淋巴结的清扫。通过,SLNB,指导选择性的,ALND,已成为欧美国家和我国部分医院临床,、,期乳腺癌,的标准治疗方式。,哪些,SLND,阳性的患者仍然值得后续的,ALND?,NSABP04,Galimberti,研究（,377,例,PN1mi),R:5%,；,Z0011(,宏转移,2,个）,6.3,年，,R,：,SLND:0.9%,ALND:0.5%,Chen JJ,Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011,前哨淋巴结阳性后续需行腋窝清扫的患者：临床,N+,，,T3,，,SLNB,阳,3,，淋巴结包膜外侵犯无术后放疗指征和全身治疗指征等,导管内癌患者前哨淋巴结活检是否必要,?,15%,的病例术后病理诊断合并浸润性癌,DCIS,伴微浸润病例中 有,7%,前哨淋巴结存在为浸润（,Sakr,2006),高危的,DCIS,，大于,5cm,Z0011,大部分是老年女性,或只有,1,个阳性淋巴结,40%,仅有微转移,剩余的淋巴结肿瘤负荷有多少,全身治疗和不针对腋窝的放疗？,导管内癌患者前哨淋巴结活检是否必要,?,15%,的病例术后病理诊断合并浸润性癌,DCIS,伴微浸润病例中 有,7%,前哨淋巴结存在为浸润（,Sakr,2006),高危的,DCIS,，大于,5cm,新辅助化疗后,SLNB,阴性可仅行线性放疗,新辅助化疗后,SLNB,阳性可行,ALND,老年原位癌无须,SLND,2013ST Gallen,共识,Czerni:SLN,为微转移、宏转移的病人，,non-SLN,转移发生率分别为,12%,、,37%,。,不到一半的,SLN,为,ITC,的病人进行了腋窝淋巴结清扫，但无,non-SLNs,转移,2011,年,SLND,早期乳腺癌人群（,T1-2N0M0,），淋巴结转移率,30%,61.4-72.6%,仅有,SLN,转移,SLN,为阴性时，仅行,SLNB,是恰当、安全、有效的,2011,年,St.Gallen,共识讨论,:,91%,认为全乳切除，,SLN,检测出,ITC,，不必行腋窝淋巴结清扫，,93.3%,认为保乳手术，,SLN,检测出,ITC,，不必行腋窝淋巴结清扫。,76.7%,认为，当单个,SLN,检测出,0.2,2.0mm,转移时，不必行腋窝淋巴结清扫。,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve.,Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,