凝血解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,凝血系统的检测及临床应用,内容,正常生理凝血与抗凝血的动态平衡,正常止血过程,血管壁损伤,血小板收缩,组织因子,血小板激活,胶原暴露,PF3,首先启动内源性凝血系统,共同凝血途径,继而启动外源性凝血系统,血流变慢,止血,血块收缩,交联纤维蛋白,血小板收缩蛋白,正常抗凝血系统,抗凝血系统,细胞抗凝,PF3,体液抗凝,抗凝血酶,蛋白,C,系统,组织因子途径抑制物,蛋白,Z,和蛋白,Z,依赖的蛋白酶抑制物,抑制,FIXa,，,FXa,，,FXIa,，,FXIIa,肝素,灭活,5.8,因子、限制活性,10,因子与血小板结合、增强纤维蛋白溶解,凝血酶 血栓调节蛋白,抑制,FXa,ca2+,抑制,TF-a,复合物,ca2+,、磷脂,调节,FXa,、,FXIa,阻止血栓形成,纤维蛋白溶解系统,外激活途径,外源性激活途径,内激活途径,纤溶酶原,PLG,Fa,、,K,u-PA,、,t-PA,SK,、,UK,纤溶酶,PLG,纤维蛋白原,可溶性纤维蛋白,纤维蛋白,X.Y.D.E.B,1-42,A.B.C.H,X.Y.D.E.B,15-42,A.B.C.H,X.Y.D.E.DD,凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。,为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子,，,，,，,，,，,，,，,，,，,，,，,i,等。,什么是凝血因子？,新的标准放弃了以下因子,因子,XIII,以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因子的编号。,因子,VI,事实上是活化的第五因子，已经取消因子,VI,的命名。,因子,IV,为,Ca2+,。,维生素,K,依赖性凝血因子：,包括因子,、,、,、,，其共同特点为各分子结构中含有数量不等的,g-,羧基谷氨酸，都是糖蛋白可与钙离子结合,其合成在肝脏并依赖于维生素,K,。,因子,(,凝血酶原,):,当激活时被水解掉两个碎片,(F1+2),而形成 凝血酶,(thrombin),。,因子,(,稳定因子,):,主要参与外源性凝血途径的激活,半寿期短,(6,8,小时,),，口服香豆素类药物时其浓度最先下降。,因子,(,血浆凝血活酶成分,PTC),：参与内源性凝血途径的激活，缺乏时患血友病。,因子,(stuart,因子,),：在凝血过程中处于内外源性凝血途径和共同凝血途径之间，有重要的生理和病理意义。,凝血因子的分类,联想记忆：,2+7=9,哪里都有,10,联想记忆：,7.10.2.9=,气死二舅,PT,反映的是：,2.5.7.10,因子,2+5=10,2*5=10,接触凝血因子：,指内源性凝血途径中与接触活化有关的因子，包括因子,、,、高分子量激肽原和激肽释放酶原。,因子,(,接触因子,),它可被固相,(,胶原或带负电荷物质,),及液相,(,酶类等,),激活，是内源性凝血途径的始动因子。,因子,：,(,血浆凝血活酶前质,PTA),：参与内源性凝血途径激活，缺乏时患血友病丙。,激肽释放酶原,(PK),：参与内源性凝血途径激活，,PK,激活后转化为激肽释放酶,(KK),。,高分子量激肽原,(HMWK),：参与内源性凝血途径激活，促进,-a,对,的激活。,凝血因子的分类,对凝血酶敏感的因子：,包括因子,、,、,、,，它们的共同特点是对凝血酶敏感。,因子,(,纤维蛋白原,fib),当纤维蛋白原被凝血酶水解掉两个肽段后形成纤维蛋白单体，通过因子,a,的转酰胺作用，最终形成交联纤维蛋白网状结构。,因子,：,(,易变因子,),：辅助因子,a,参与共同凝血途径的激活。因子,在体外最不稳定。,因子,(,抗血友病球蛋白,AHG),是因子,a,的辅因子，参与内源牲凝血途径的激活。,F,先天缺乏时患血友病甲。,因子,(,纤维蛋白稳定因子,):,因子,被激活后起转酰胺酶作用，使可溶性纤维蛋白交联后转化为不溶纤维蛋白。,凝血因子的分类,其它因子：,因子,(,组织凝血活酶,),：是存在于内皮细胞或单核细胞等多种组织细胞中的糖蛋白，蛋白部分为因子,的辅因子，磷脂部分为凝血提供催化表面。,因子,(,钙离子,),是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成复合物而促进血液凝固，去除,Ca2+,后血液即不能凝固。,凝血因子的分类,凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活，最后生成凝血酶和纤维蛋白。,凝血机理,(,瀑布学说,),内源性凝血途径,(intrinsic pathway):,是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子,激活到因子,X,被激活的过程，包括因子,、,、,、,、,Ca2+,、,PK,、,HMWK,之间的相互作用。,外源性凝血途径,(extrinsic pathway):,是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子,（,TF,）的释放到因子,被激活的过程，包括因子,、,和,Ca2+,之间的相互作用。,共同凝血途径,(common pathway):,是指因子,的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子,、,、,、,、,、,Ca2+,之间的相互作用。,内外凝血途径并非截然无关而是互有联系，可以相互促进。,a,、,a,可促使因子,活化；,a-Ca2+-,复合物也能直接激活因子,。,血液凝固可分为三条途径：,瀑布学说模型,内源系统,K,PK,a,HK,胶原,a,a,PL+Ca,2+,HK,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原（,）,凝血酶（,a,）,纤维蛋白原（,）,纤维蛋白（,a,）,稳定的纤维蛋白,Ca2,a,a,Ca2,TF,TF,血管损伤、血液中细胞的释放表达等,注：,TF,：,7,因子受体,HK,：高分子量激肽原，,PK,激肽释放酶原，,K:,激肽释放酶，,PL:,血小板磷脂,外源系统,内源途径负电启，,顺序激活有规律，,外途简短最神奇，,三子当先出内皮，,磷脂连起,X,和钙，,内外同途共相济，,共同途径交叉口，,十、五板三共钙齐，,二、一结合纤丝成，,十三终坚血栓壁。,量少，在内皮细胞处,生理凝血中作用不大,血管内皮损伤,共同途径,全自动凝血仪测定方法：,凝固法（,PT,，,APTT,，,Fbg,，,TT,等）,发色底物法（,AT-III,，蛋白,C,，,Plg,等）,免疫比浊法（,D-Dimer,，,FDP,等）,检测项目及临床意义,APTT,PT,TT,延长,因子,VIII,、,IX,、,XI,活性减低,因子,II,、,V,、,VII,、,X,、,Fg,活性减低,Fg,异常、循环中抗凝物质增多,缩短,高凝状态,高凝状态,少见,监测指标,口服肝素抗凝药物监测,口服双香豆素类抗凝药物监测,链激酶、尿激酶作溶栓治疗时的监测,【,一,】,凝血酶时间测定（,prothrombin time PT,）,（一）,临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子,、,、,的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是,监测口服抗凝剂的首选指标。,还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。,方法学溯源：,在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。,（二）参考值及报告方式：,PT,：直接报告患者及正常对照的,PT,秒数。参考值为,11,14s,，超过正常,3s,为异常。,PTR,：报告凝血酶原时间比值比值（,PTR,）。,PTR=,受检值,/,正常值。,PA,：百分活动度：由,PT,的标准曲线（凝血时间,vs,百分活动度）读取。,PA,为,PT,的相对值指标,其临床意义基本同,PT,INR,：国际标准化比值（,INR,）。,INR=PTR,ISI,ISI,值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。,ISI,越高表示试剂的灵敏度越,低，,ISI,越接近于,1,试剂的灵敏度越高。,INR,值主要用于口服抗凝剂监测。,INR,正常参考值范围为,0.8-1.5,。口服抗凝剂“法华林”，用药维持范围,2.0-4.0,浓度或者活性百分比,（对数）,（三）,PT,的临床意义,延长,:,1.,先天性凝血因子,.,缺乏症,低,(,无,),纤维蛋白原血症,2.,肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。,3.,维生素,K,缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿以及长期应用抗生素患者因吸收或合成,VK,障碍导致肝脏合成异常凝血酶原,7.9.10,因子。,4.,血循环中有肝素,.FDP,DIC,原发性纤溶症,5.,用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在,PT,参考值的,2,倍左右，,INR,在,2.0,3.0,为宜。世界卫生组织（,WHO,）规定应用口服抗凝剂时,INR,的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前,1.5,2.5,髋部外科手术前,2.0,3.0,深静脉血栓形成,2.0,3.0,治疗肺梗塞,2.0,4.0,预防动脉血栓形成,3.0,4.0,人工瓣膜手术,3.0,4.0,缩短,:,先天性因子,V,增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等,【,二,】,活化部分凝血活酶时间,（,activated partial thromboplastin time,APTT,）,(,一,),方法学,临床应用：活化部分凝血活酶时间（,APTT,）是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子,、,、,的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，,APTT,也可用来凝血因子,、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于,APTT,的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以,APTT,成为监测普通肝素首选指标，前后之比,1.5-2.5,为佳。,方法：,37,条件下，以白陶土激活因子,和,，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在,Ca2+,参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。,（二）参考范围：,APTT(sec),：,31,43s,（三）临床意义：,延长,受检者的测定值较正常对照延长超过,10s,以上才有病理意义。,对内源凝血途径因子（,、,、,）缺乏较,CT,敏感（血小板异常不影响,APTT,）能检出,：,C,小于,25%,的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。,在使用肝素治疗时，多用,APTT,监测药物用量，一般以维持结果为基础值的,2,倍左右（,1.5,3.0,倍）为宜（,75,100s,之间）。,血管性血友病：由于患者,vWF,缺乏，使,F,不稳定，活性下降，,APTT,延长,异常抗凝物质增多：长期输注,F,可产生,F,抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（,LAC,），使,APTT,延长。,纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量,FDP,，使,APTT,延长。,缩短：,DIC,早期、血栓前状态及血栓性疾病。,【,三,】,纤维蛋白原凝结时间测定（,Fibrinogen coagulative time,FIB,）,（一）方法学,溯源：纤维蛋白原测定（,Clauss,法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系,仪器方法学原理,凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂,（,Thrombin Reagent,：牛凝血酶冻干粉；,OVB,：巴比妥钠、氯化钠）。,然后采用波长为,660nm,的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间,（二）参考范围：,2-4g/L,（三）临床意义：,Fbg,减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、,DIC,、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。,Fbg,增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。,监控：溶栓治疗的监控范围：,1.2g/L-1.5g/L,，,1.2g/L,时引起病人出血。,【,四,】,凝血酶时间（,thrombin time,，,TT,）,临床应用：,TT,是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时,TT,缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测。,原理：,受检血浆中加入,“,标准化,”,凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。,（二）参考范围：,14-21s,（三）临床意义：,延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如,SLE,、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（,FDP,）增多、如,DIC,、原发性纤溶等。,缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。,【,五,】,五、纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）,正常参考值：,0-5mg/L,（,0-5ug/ml,）,在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽（,FPA,）,A,和肽,B,（,FPB,），剩余的可溶性纤维蛋白单体（,SFM,），形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子,XIIIa,和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳定，一般不再溶解，即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，这种多种复合物总和称为纤维蛋白（原）降解产物（,FDP,）。它是原发性纤溶亢进的标志物。,【,六,】,D,二聚体（,D-Dimer,）,正常参考值（日本,Sysmex,系列血凝仪）：,0-0.55mg/L FEU,（,60,岁以下人群）。随年龄增高，,D-,二聚体有增高趋势，一般每增长十岁，,D,二聚体增加,0.1mg/L,。,D,二聚体有超过,30,种检测方法和,20,多种单抗被使用，目前尚无统一的国际标准，不同厂商的正常参考范围可能不同。报告方式有,FEU,（纤维蛋白原当量）和,DDU,（,D-Dimer,）,FEU,是将,D-,二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，用,FEU,表达的,D-,二聚体的量相当于用,DDU,表达的,1.7,倍。,纤维蛋白（原）降解产物中有一种片段称为,D-,二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。,D,二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。,具体临床应用如下：,1,、排除肺栓塞（,PE,）,诊断,PE,的金标准是肺血管造影，但其具有侵袭性。,1999,年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中，推荐使用,D-,二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。大量研究表明，定量检测,D-,二聚体对,PE,的敏感性和阴性预期值均为,100%,，当,D-,二聚体检测值,0.5mg/L,，对,DIC,高危患者有极高的预报价值。,3,、深静脉血栓（,DVT,）的筛查,DVT,单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效筛选试验显得尤为重要。,D-,二聚体检测是,DVT,筛选的有效手段。静脉造影确诊为,DVT,的病人,D-,二聚体含量均升高。所以，临床上怀疑,DVT,的病人如果,D-,二聚体含量正常，可完全排除,DVT,的诊断，从而避免静脉造影对病人带来的痛苦和危害。,4,、脑梗死诊断及预后判断中的价值,目前，对脑梗死患者的诊断和疗效的观察，头颅,CT,是最重要的手段，但多数患者发病,24h,内,CT,变化不显示密度变化。发病后,2,3,周，脑梗死区处于吸收期，由于水肿消失和吞噬细胞的侵润，病灶与脑组织密度相等，从而导致,CT,上见不到病灶。反复,CT,检查，加重患者负担，延误时间。近年报道,D-,二聚体检测可填补这一缺憾。在脑梗死急性期，,D-,二聚体水平与正常对照组差异有统计学意义。恢复期,D-,二聚体水平较急性期下降，提示预后良好；较急性期上升者，预后不良。脑梗死患者早期溶栓治疗，溶栓后,1h,血浆,D-,二聚体水平急剧升高至峰值，维持,6h,，,24h,后基本恢复至溶栓前水平，,48h,后明显下降，基本恢复正常，与溶栓前比较有显著性差异。脑梗死急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，,D-,二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解，血管再通后，,D-,二聚体含量迅速下降。如果持续较高水平不降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成。,5,、溶栓的监测及评估,血栓发生后，及时给预溶栓治疗，使血流复通，阻止病情恶化，及早解除病人痛苦，更快缓解症状而痊愈，但溶栓是一种很危险很急切的治疗方法，而给药的浓度又关系到治疗的效果及病人的安危。因此药物的用法、用量是至关重要的。,D-,二聚体作为血凝块被降解的特异性物质，它随着血栓被溶解，其血浆含量会不断增加。,D-,二聚体的升高，可特异的指示体内有血栓形成或溶栓治疗有效。因此，在溶栓的过程中，,D-,二聚体含量先升高，而后又降低，说明溶栓已达疗效；若升高后维持在一个高水平，则提示用药量不足。所以，,D,二聚体的变化有助于溶栓疗效的观察，指导用药的浓度。,七、抗凝血酶,(AT-),正常参考值,(,活性,),：,80%-120%,1,、遗传性,AT,缺乏可分两型,:,（,1,）,CRM-,型：即抗原与活性均下降。（,2,）,CRM+,型：抗原正常，活性下降。,2,、获得性,AT,缺乏：,（,1,）,AT,合成降低，见于肝脏疾病、肝功能障碍、主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、常与疾病严重度相关，可伴发血栓形成。,（,2,）,AT,丢失增加：见于肾病综合症。,（,3,）,AT,消耗增加，见于血栓前期和血栓性疾病，如心绞痛、心肌梗塞、脑血管疾病、,DIC,高凝期、外科手术后、口服避孕药、深部静脉血栓形成、肺埂塞、妊高症等。,（,4,）,AT,水平增高,:,表明血液抗凝活性增强，见于血友病甲和血友病乙、口服抗凝药物、使用黄体酮类药物等。,抗凝血酶,（,AT,）是作为血液中活性凝血因子的最重要的阻碍因子，它控制着血液的凝固和纤维蛋白的溶解。其血液中,AT,的水平根据各种疾病、症状而变化，在弥散性血管内凝血,(DIC),、肝疾患、肾病综合症等降低。血液中的,AT,水平降低可能会导致肝素治疗效果无法呈现。因此，掌握,AT,的活性作为对于此类疾病的监测、病态分析、预后判定以及肝素治疗的指标具有重要意义。,谢谢,