2023年吉林省高等学校教师资格认定申请人体格检查表.doc

吉林省高等学校教师资格认定申请人体格检查表
姓
名

性
别

出生
年月

民
族

文化
程度

职业

免冠正面
照 片
单
位

目前
住所

既往病史
1.肝炎2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字：
外

科
身 高
厘米
体重
公斤
脊柱

胸 围
厘米
皮肤

四肢

泌 尿
生殖器

淋巴

其 他

医生
意见
签字：
内

科
血 压
毫米汞柱
脉博
每分钟
心脏血
管系统

肺呼
吸道

腹 腔
脏 器

精神
神经

其 他

医生
意见
签字：
胸部透视
医生签字：
心电图
医生签字：
五

官
眼
视
力
右

矫正视力
右

色觉

医生签字：
左

左

耳
听
力
右

鼻疾
右

咽喉

医生签字：
左

左

B超

医生签字：
化验
检查
肝功
医生签字：
血常规

医生签字：
尿常规

医生签字：

主治医师结论：

签字：
年 月 日

体检单位意见：

（盖章）
年 月 日
注：1.此表在体检前必须贴有本人照片，并加盖本单位公章，否则无效。
2.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发既有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，虽然获得资格，一经发现收回认定资格。
3. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简朴阐明原因。