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安全表格汇编

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安全法律、 法规、 企业规章登记
单位( 部门、 项目部) XA/A1-1
序号
法律、 法规、 规章名称及代号( 版本号)
发布机关
实施时间
企业受控号
保存单位
备注

企业安全管理人员花名册
单位( 部门、 项目部) XA/A3-1
序号
姓 名
性别
年龄
文化程度
工作部门
职务
职称
从事岗位年限
执业证件名称及编号
安全考核证编号
备注

注: 本表附岗位证书复印件 填表人:
企业安全生产特种作业人员花名册
单位( 部门、 项目部) XA/A3-2
序号
姓 名
性别
年龄
文化程度
参加工作时间
所在单位( 施工队)
特种工种名称及取证情况
身体健康状况
备 注
工种名称
证件名称
证件编号
发证/复审时间

注: 本表附岗位证书复印件 填表人:

安全生产责任制、 目标考核记录
XA/B1-1
单位( 部门)

考核类型

考核内容

考核时间

参加考核人员

责
任
制
目
标
执
行
情
况

存
在
主
要
问
题

考
核
意
见

考核负责人:
年 月 日

签
字
被考核负责人:

考核人员:

施工企业安全生产奖励与处罚记录
XA/B1-2
单位( 部门、 项目名称)

负责人

日期
事由概述
奖惩内容
通知单号
签发人

施工企业安全教育( 培训) 人员花名册
单位( 部门、 项目名称) XA/B2-1
序号
姓 名
性别
年龄
文化程度
所在单位( 部门)
职务/职称
培训类型
已持三类人员安全考核证书情况
安全教育培训情况
备注
证件编号
取得时间
有效期截止日
培训内容
课时
培训结果

新入厂( 场) 工人三级安全教
单位( 部门、 项目名称) XA/B2-2
项目
序号
教育内容
起止时间
授课人
课时
授课地点
受教育人签字
1
公司级教育

1、 党和国家的安全生产方针、 政策。
2、 安全生产法律、 法规, 标准和规范、 规程等。
3、 本单位施工过程及安全生产制度、 安全纪律。
4、 本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。
5、 发生事故后如何抢救伤员、 排险、 保护现场和及时进行报告。

2

项目部级教育
1、 本单位施工特点及施工安全基本知识。
2、 本单位( 包括施工生产现场) 安全生产制度、 规定及安全注意事项。
3、 各工种安全技术操作规程。
4、 高处作业、 机械设备、 电气安全基础知识。
5、 防火、 防毒、 防尘、 防爆知识及紧急情况安全处理和安全疏散知识。
6、 防护用品发放标准及使用基本知识。
7、 项目HSE作业计划书、 环境管理方案、 健康管理方案、 应急预案。

3
班组级教育

1、 本班组作业特点及安全操作规程。
2、 班组安全活动制度及纪律。
3、 爱护和正确使用安全防护装置( 设施) 及个人劳动防护用品。
4、 本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。
5、 本岗位作业环境及使用的机械设备、 工具的安全要求。

企业生产从业人员安全教育培训记录卡
单位( 部门、 项目部) XA/B2-3
姓 名

性别

出生年月

籍贯

文化程度

身份证号

身体状况

所在单位

工种

本工种年限

作 业( 操 作) 证 书 情 况
证书名称
证书编号
取得时间
发怔机关
有效期至
备注

工 种 变 换 情 况
原工种
现工种
变换时间
转换教育培训时间
原工种
现工种
变换时间
转换教育培训时间

安 全 教 育、 培 训 情 况 记 录
序号
时 间
学 习 内 容
课时
学 习 地 点
考核成绩
记录人

施工企业安全教育培训考核记录
单位( 部门、 项目部) XA/B2-4
单位( 部门)

负责人

参加考核人员

考核时间

考核项目
考核内容
考核意见
1
培训工作
1. 年度培训计划编制与审批
2. 管理责任落实与考核
3. 培训工作检查与总结

2
外部培训管理
1. 外培人员培训管理
2. 送培训人员的组织于报送
3. 培训效果评价

3
内部培训管理
1. 培训课程设计与计划
2. 培训教师选聘与管理
3. 培训组织于管理
4. 结业考核
5. 培训效果评价

存在主要问题与
改进建议

考核结果

签字

被考核负责人:
考核人员:

年度建筑施工企业安全生产资金计划表
单位( 部门、 项目部) XA/B3-1
主营项目

经济类型

资质等级

在册人数

上年度完成施工产值
( 万元)
上年度完成竣工面积
(㎡)
本年度计划施工产值
( 万元)
本年度计划竣工面积
(㎡)
本年度资金计划

序号
计划支出项目名称
数 量
金 额
备 注

负责人

审核人

填表人

填表时间

建筑施工企业安全防护、 临时设施费支出统计表
单位( 部门、 项目部) XA/B3-2
主营项目

经济类型

资质登记

上年施工产值

上年竣工面积

本年计划产值

安全防护费提取金额

临时设施费提取金额

序号
名 称
数 量
金 额
备 注

负责人

审核人

填表人

填表时间

企业建筑施工机械设备一览表
单位( 部门、 项目部) XA/B3-3
序号
设备名称及型号
单位
商标
产地( 制造单位)
出厂号
购置日期
企业设备 管理号
设备档案
编号
设备完好状况
备注

建筑起重机械产权备案表
填表日期: 年 月 日 XA/B3-4
产权单位情况
单位名称
( 盖章)
单位地址

邮政编码
834000
企业性质

法人姓名

技术负责人

职称

职 务

设备管理部门

负责人

联系电话

设备基本情况
设备名称

特种设备制造许可证号

规格型号
及主要参数

产品合格证号

制造单位

制造监督检验报告编号

购置时间

购置价值
( 人民币元)

起用时间

企业设备( 资产) 编号

备注

提 交 资 料
序号
资 料 名 称
页数/份数
审核情况
备注
1
产权单位法人营业执照副本( 复印件)

2
特种设备制造许可证

3
产品合格证

4
制造监督检验证明

5
设备购销合同、 发票( 复印件) 或相应有效证明

6
其它资料

备案
机关
意见

我机关依据国家和自治区有关建筑起重机械备案规定, 经审查:
□ 同意备案 □ 不同意备案 , 原因:

备案号: 新 - 。备案负责人: ( 机关盖章)
年 月 日

注: 本表一式四份, 备案机关、 产权单位各执两份。注销或变更产权时将本表(两份)交回.

安全生产检查( 检测) 器具管理台帐
单位( 部门、 项目部) XA/B3-5
序号
器具名称及型号
单位
商标制造单位
出厂编号
设备编号
检定日期
检定单位
使用单位
使用或
保管人
备注

建筑施工企业重大危险源清单
单位( 部门、 项目部) XA/B4-1
序号
区 域
活 动 项 目
危 险 源 名 称
可能导致的事故
风险级别
控制措施简述

批准人

审核人

制表人

编制日期
年 月 日

危险性大的施工项目安全专项施工方案企业审批表
单位( 部门、 项目部) XA/B4-2
文件名称

工程名称

工程地点

建设单位

建筑面积
(㎡)
结构类型

工程造价
( 万元)
设计单位

监理单位

层数、 高度
层 ( m)
建筑物跨度
( m)
开、 竣工日期

编制人

项目负责人

项目安全员

参加会审人员签字
单位
生产技术部门
安全部门
设备部门
材料部门
其它部门
审核意见

职务

签名

修改结果

主管部门负责人:
企业审批意见

总工程师( 技术负责人) 签字: ( 企业盖章)
年 月 日
备注

危险性大的施工项目安全专项施工方案专家论证纪要
单位( 部门、 项目部) XA/B4-3
工程名称

建筑地址

结构类型、 层数

建筑面积

开工时间

论证时间

专项安全技术方案名称

论证项目及评估
安全技术方法针对性

方案可行性

标准、 规范符合型

计算公式、 数学模型

安全验算及风险程度

其 她

论 证
意 见
及结论

专家组组长签名:
附: 本方案《专家论证报告( 意见书) 》 年 月 日

专家签字栏
序号
姓名
年龄
专业职称
从事专业
所在单位
备注

年度企业安全生产检查计划

单位( 部门、 项目部) XA/B5-1
序号
工程项目名称
结构
类型
层
数
建筑
面积
实际
开工日期
计划
竣工日期
项目经理
计划
检查日期
检查类型及要求
检查
实施状态
备注

建筑施工企业安全管理检查记录
单位( 部门、 项目部) XA/B5-2
受检单位

检查日期
年 月 日
负责人

安全责任人

安全管理职责与管理内容要求
应得分
扣减分
实得分
检查
结果
1
保
证
项
目
安全生产责任制
未建立安全责任制度扣10分; 各级各部门未执行责任制扣4～6分; 经济承包中无安全生产指标扣10分; 未制定各工种安全技术操作规程扣10分; 未按规定配备专( 兼) 职安全员扣10分; 管理人员责任制考核不合格扣5分。
10

2
目标
管理
未制定安全管理目标( 伤亡控制指标和安全达标、 文明施工目标) 扣10分; 未进行安全责任目标分解扣10分; 无责任目标考核规定扣8分; 考核办法未落实或落实不好扣5分
10

3
施工组织设计
施工组织设计中无安全措施扣10分; 施工组织设计未经审批扣10分; 专项性较强的项目未单独编制专项安全施工组织设计扣8分; 安全措施不全面扣3分; 安全措施无针对性扣6～8分; 安全措施未落实扣8分
10

4
分部分项工程安全技术交底
无书面技术交底扣10分; 交底针对性不强扣4～6分; 交底不全面扣4分; 交底未履行签字手续扣2～4分;
10

5
安全
检查
无定期安全检查制度扣5分; 安全检查无记录扣5分; 检查出安全隐患整改未做到定人、 定时、 定措施扣2～6分; 对重大安全隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分
10

6
安全
教育
无安全教育制度扣10分; 新工人进场未进行三级安全教育扣10分; 无具体教育内容扣6～8分; 变换工种时未进行安全教育扣10分; 有一人不懂本工种安全技术操作规程扣2分; 管理人员未按规定进行年度培训扣5分; 专职安全员未进行年度培训考核或考核不合格扣5分
10

7
班前安
全活动
未建立班前安全教育活动制度扣10分; 班前安全活动无记录扣2分;
10

小计

70

8
一
般项目
特种作业持证上岗
一人未经培训从事特种作业扣4分; 一人未持操作证上岗扣2分;
10

9
工伤事
故管理
工伤事故未按规定报告扣3～5分; 工伤事故未按事故调查分析规定处理扣10分; 未建立工伤事故档案扣4分;
10

10
安全
标志
无安全标志总平面布置图扣5分; 施工现场实际布置情况与总平面图不符扣5分;
10

小计

30

检查项目合计

100

检查意见或建议

检查负责人签字:
年 月 日
企业安全主管
领导意见

领导签名:
年 月 日
停工休假前安全检查记录
单位( 部门、 项目部) : XA/B5-3
受检单位( 项目)

检查日期

负责人( 项目经理)

安全责任人

停工检查类型
□季节性( 冬期停工) □休假( 法定大假) □施工条件不满足( 欠资、 待料)
停工原因

停工时间
年 月 日至 年 月 日
检查项目及检查结果
1
用电及用电
设备检查

2
防火安全及
消防器材检查

3
危险品封存或
移交情况

4
机械设备退场
或保护措施

5
要害部位保护
或防范措施

6
值班计划及
应急方案

7
其它检查项

检查意见或
建议

检查负责人:
年 月 日
受检方
负责人

检查方
负责人

值班领导

检查人员

企业安全用电检查记录

单位( 部门、 项目部) : XA/B5-4
受检单位

检查日期

负责人

安全责任人

检查区域
□办公区 □生产区 □生活区 □大型活动
检查类型
□例行周期检查 □节假日检查
检查时间
年 月 日至 年 月 日
检查项目及检查结果
1
供电线路及
架( 敷) 设

2
变配电设备

3
分电箱与接线

4
用电设备接线
与绝缘接地

5
防漏电保护
装置

6
防火安全及
消防器材

7
值班计划与
应急预案

8
其它检查项

检查意见或
建议

检查负责人:
年 月 日
受检方
负责人

检查方
负责人

值班领导

检查人员

危险品使用与保管检查记录
单位( 部门、 项目部) : XA/B5-5
序号
危险品名称
危险
性质
生产( 供货单位
购置
时间
保管
地点
库存
数量
检 查 情 况
备注
管理制度与防范措施
入库检查验收记录
出库批准手续
定期检查报告情况
保管责任人

负责人

安全责任人

检查人

检查日期
年 月 日

消防安全设备、 器材检查记录
单位( 部门、 项目部) : XA/B5-6
受检单位

消防责任人

单位负责人

检查日期
年 月 日
检查范围
□办公场所 □生活区 □生产( 加工) 区 □施工现场 □其它区域
检 查 记 录
检 查 项 目
检查情况记录
1
消防制度和应急预案

2
火警监控
与报警系统

3
器材设置
位置与配置

4
消防栓、
灭火器完好

5
动火审批与
监护措施

6
重点防火区
管理

7
消防通道

8
义务消防队
与演练

9
其它

存在问题与
整改意见

检查负责人:
年 月 日
整改结果验证

责任单位负责人:
检查验证负责人:
年 月 日
施工企业安全保卫检查记录

单位( 部门、 项目部) : XA/B5-7
受检单位

保卫责任人

单位负责人

检查日期
年 月 日
检 查 记 录
检 查 项 目
检查情况记录
1
安全保卫制度和责任落实

2
保卫培训与
演练

3
重点防护
部位与监控

4
出、 入管理
与登记

5
防护设施
完好程度

6
安全巡逻

7
安全值班与
交接班记录

8
其它

存在问题与
整改意见

检查负责人:
年 月 日
整改结果验证

责任单位负责人:
检查验证负责人;
年 月 日
安全施工隐患整改通知书

单位( 部门、 项目部) : XA/B5-8
工程名称

通知编号

责任单位

负责人

分部或专业

安全负责人

安全隐患情况:

整改要求:
□ 停工整改 □边施工边整改, 并按下述要求落实责任:
1. 整改责任人:
2. 限于 年 月 日前整改完毕
3. 将整改措施与 年 月 日前报 审批
4. 整改结果检查验证人: , 验证后3日内报