科室输血质量管理.docx

科室输血质量管理
1目的
为保障在重大灾害事故发生时，能为临床提供充足安全的血液抢救伤员，制定本应急预案。
2.适用范围
适用于遇到重大灾害事故时临床急救用血的管理。
3.组织及职责
3.1为了对临床输血应急工作实行统
一、科学、有效的管理，本院成立临床用血应急领导小组。
3.1.1组长：许戈良
3.1.2副组长：申建民
3.1.3成员：潘健蒋光明
周建华廖艳秋王敏
周明
3.2职责
3.2.1临床输血应急领导小组负责根据实际情况，决定是否启动本预案，并负责本预案实施过程中重大事项的决策。在启动预案的同时向当地卫生行政部门报告。
3.2.2临床输血管理委员会主任或其指派的分管院长负责统一指挥和管理紧急输血的应急工作
3.2.3业务主管部门负责各科室协调与相关信息的收集、传达，并监督预案的执行。
3.2.4输血科负责预案的具体实施，并及时向业务主管部门汇报执行情况。
3.2.5各临床科室承担各自的应急工作。
4.预案的分级
按灾害事故的危害程度，涉及范围和临床应急输血的性质，将预案分为三级警戒。
4.1三级警戒（黄色）灾害事故造成的伤害人数在10人以内，悬浮红细胞库存不足100u时；
4.2二级警戒（橙色）灾害事故造成的伤亡人数在20人以内，悬浮红细胞库存不足200u时；
4.3一级警戒（红色）灾害事故造成的伤亡人数在20人以上时，不管血液库存有多少。
5.预案的启动与应急措施
5.1应急响应
当医院相关部门接到突发事件后，立即报告临床输血应急领导小组，由领导小组根据突发事件的严重程度、伤亡人数和血液库存情况评估级别.并宣布启动相应级别的应急预案。
5.2接到发生突发事件通知的科室，应做好输血前的一切准备工作，包括患者血标本如何采集、标识、送检、配血及取血等。
5.2.l血标本的采集、送检。紧急情况时要尽快为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管。通过该通道采集实验所需血标本（包括预留用于传染病标志物检测的血标本），再迅速将血标本及《临床输血申请单》送达输血科，并在《输血申请单》右上方注明“紧急”字样。
5.2.2血标本标识。每个患者的血标本和《临床输血申请单》上都应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。如无法识别患者.应该使用某种形式的紧急人院号或标识。在确信获得了患者准确信息后，才使用姓名。短时间内同一患者的2次《临床输血申请单》，应使用与第一份《输血申请单》和血标本相同的标识编号，以便输血科工作人员知道他们处理的是同一名患者。
5.2.3如果有多名医护人员处理多名创伤患者，应该指定一名医师负责血液申请并与输血科进行联系。告知输血科每个患者需要在多长时间内得到血液的品种、数量、取血人和输血地点等。
5.2.4输血科负责按所需血液的品种及数量配血和发血。当警戒级别为二级以上时，要及时与采供血机构取得联系，以获得帮助。在特别紧急且不知患者血型的情况卜，输血科应在10-15min内发出第一袋未经交叉配血的o型悬浮红细胞（该红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血实验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。病情“紧急”，应在30min内完成abo血型正反定型及凝聚胺法主侧交叉配血。
6.应急终止
突发事件得到有效控制。临床用血量已恢复到正常水平后，一级突发事件由市级卫生行政部门宣布应急终止；二级、三级突发事件，由本单位临床输血应急领导小组宜布应急终止。
7.总结评估与改进
临床输血应急领导小组应该对每一起临床应急输血事件的执行情况进行总结评估，提出改进意见，并写出书面总结报告、存档。
8相关文件
8.1依附丈件
——《血液的验收、贮存与发放管理程序》
rhd阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程
1.目的
由于我国汉族人中rhd阴性者约占3‰，加之输血时要求abo同型且交叉配血试验完全相合，所以rhd阴性血源难免紧张。为了满足rhd阴性患者的临床输血需求制定本规程。
2适用范围
适用于rhd阴性患者输血，包括紧急情况下给rhd阴性患者输用rhd阳性血液。
3.职责
3.1业务主管部门
3.1.1负责rhd阴性患者输注rhd阳性血的审批。
3.2经治医师
3.2.1负责rhd阴性患者自体输血的动员、rhd阴性血液的申请、履行rhd阴性患者输注rhd阳性血液的告知义务，并负责输血过程的医疗监护。
3.3输血科技术人员
3.3.1负责rhd阴性患者自体血液的采集、贮存与发放，rhd阴性和rhd阳性血液输注前的相容性检侧。
4管理要求
4.1择期手术的rhd阴性患者首选自体输血。
4.2择期手术或者平诊rhd阴性患者输血时.要求临床科室至少提前3天提出申请，由输血科向采供血机构预约。
4.3患者为rhd阴性且含有抗-d时，必须输注rhd阴性血。
4.4弱d患者要看作rhd阴性，申请rhd阴性血；供者为弱d，所采出的血液要当rhd阳性血用。
4.5紧急情况下，患者为rhd阴性，没有检测到抗-d，男性患者或无生育需求的女性患者可输rhd阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并在《输血治疗同意书》上注明。若有rhd抗体产生，以后输血只能输注rhd阴性血。
4.6患者为rhd阴性。体内虽未检测到抗-d，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输rhd阴性血液;如一时找不到rhd阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输rhd阳性血抢教。因为生命权优于生育权，没有了生命谈何生育。抗体一般在2～5个月内产生，最快也要在2周以后。只要患者渡过危险期就有充裕时间寻找rhd阴性血液。经治医师要在《输血治疗同意书》上注明可能产生抗-d，将来只能输rhd阴性血液或可能发生流产、新生儿溶血病，征得患者或其亲属同意后才能实施。
4.7尽管直小板表面无d抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故rhd阴性有生育需求的女患者（包括未成年女性〕应输rhd阴性血小板，紧急情祝下要输注rhd阳性血小板须征得患者或者亲属签名同意。至于rhd阴性男性患者或rhd阴性无生育需求的女性患者，只要体内无抗-d，可输rhd阳性血小板。
4.8rhd阴性患者需要抽注血桨和冷沉淀时，可按abo同型或相容型输注，不考虑rhd血型.因为血浆或冷沉淀中虽然存在少量红细胞胞，但并无完整的红细胞。红细胞基质与完整的红细胞相比免疫原性很弱。所以rhd阴性患者可以输rhd阳性血浆和冷沉淀。（欧洲输血协会第10版指南认为不需要在血浆的血袋上标明rh血型。）
4.9rhd阴性全血或红细胞在4℃条件下只能保存35天.在过期前没有用于rhd阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给rhd阳性患者。
4.10有些采供血机构能够提供rhd阴性冰冻红细胞。因洗脱冷冻保护剂（甘油或dmso）需花费一定时间，故须提前预约。
4.11其他稀有血型患者亦可采用自体输血、同型输血或配合性输血。
4.12几点说明
4.12.1我国《临床输血技术规范》第十条规定：对于rh（d）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十五条规定：输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者abo血型（正、反定型），并常规检查患者rh（d）血型（急诊抢救患者紧急输血时rh（d）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。
4.12.2约有30%rhd阴性个体虽反复输注rhd阳性血或妊娠.均不产生抗-d，这些人被
称为“无反应者”。原因可能是我国约30%rhd阴性个体实际上是仅见于黄种人的del型，
这些人一般不产生抗-d。
4.12.3配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一，也是符合《临床输血技术规范》相关规定的。但配合性的输血只能“应急”，不宜变成“常规”，而且事先一定要征得患者及其亲属同意。
5.相关文件
5.1依附文件
《临床输血咨询服务管理程序》
5.2支持文件（无）
6相关表单
《输血治疗同意书》
血液的验收、贮存与发放管理程序
1.目的为规范输血科血液的验收、贮存和发放管理，确保血液库存管理的科学合理，依据《质量手册》相关条款的要求制定本程序。2适用范围
适用于输血科对血液的验收、贮存和发放的管理。
3.职责
3.1输血科主任
3.1.1负责血液的管理工作。
3.2输血科技术人员
3.2.1负责血液的验收、贮存和发放的具体工作。
4.管理程序
4.1血液验收
4.1.1血液人库前应进行验收，其内容包括。运输条件（容器、温度，记录）、物理外观，血袋封口及包装是否合格，标签信息是否清楚齐全（采供血机构名称及其许可证号、条形码编号和血型、血液品种、容量、采集日期、血液成分的制备时间、有效期、贮存条件等）。
4.1.2血液验收合格并核对无误后，填写《血液人库记录表》，若应用输血管理信息系统，则将血液信息入库并打印《血液入库明细单》，交接双方签名确认，并在30分钟内把血液放人专用的贮血冰箱内。
4.2血液贮存
4.2.1环境要求
（1）血液贮存区应具有防火、防盗和防鼠等措施，非授权人员不得进人。
（2〕血液贮存区应布局合理，根据血液品种及其保存条件要求分类存放。
（3）血液贮存区应符合卫生学及温度湿度要求。
（4）血液贮存区须定时进行消毒。
4.2.2设备要求
（1）血液贮存设备必须是专用设备，并定期进行校准及维护，确保其运行稳定可靠。
（2）血液贮存设备应有温度记录、报警及监控装置，确保血液始终在正确的条件下贮存。
（3）血液贮存设备的容量必须能够满足日常工作和应急情况的需要。
（4）血液贮存设备应有断电后的应急供电设施。
4.2.3状态要求
（1）对贮存状态进行监控，包括持续的温度及其他贮存条件的监控和记录。
a）血液贮存设备要实施24h温度监控，每天温度记录不少于4次，填写《贮血冰箱温度记录》。
b）温度监控系统必须处于开通和自动报警状态，血液贮存设备的高低温度报警装置应正常。任何时候发现温度异常和报警，都必须查找原因，并作好记录。如不能及时排除故障应将贮存的血液转移到其他血液贮存设备内。
c）贮血冰箱内严禁存放其他物品，并每周消毒一次。
（2）按照《全血及成分血质量要求》的规定，将不同品种、血型、规格的血液按有效期先后顺序，分别放置于不同专用冰箱内或同一专用冰箱不同层内，并具有明显标识。血液的摆放要便于冷空气的流通。血小板贮存于血小板恒温振荡保存箱内，执行《血小板恒温振荡保存箱标准操作规程》。
（3）开展贮存式自体输血采集全血时，必须在血袋上注明患者姓名、病案号、科室、床号、血型、采血日期和“仅供自体输血用”字样。采集后的全血保存在2一6℃的专用冰箱内，保存期不得超过21天（acd）或35天（cpda）;如果需要贮存血浆中不稳定的凝血因子，则应在血液采集后6h内分离出红细胞和血浆，两者分开保存。血浆贮存在一18℃以下的专用冰箱内，红细胞贮存在2一6℃的专用冰箱内。
（4）应用输血管理信息系统将自体血液信息入库并打印《血液入库明细单》。执行《输血管理信息系统标准操作规程》。
4.3血液库存要求
4.3.1输血科应根据临床输血需求，结合往年回顾性统计数据分析，制定血液年度需求计划，并按照每月、每周的用血量向采供血机构申报用血计划，填写《血液库存量上下限设定记录表》，作好血液贮存，既要保证充足的血液供应，又要减少血液过期报废。
4.3.2贮备1周的用血量，血型比例按a、b、o、ab大约2.5：
2.5：4：1贮备。
4.3.3密切关注短期内的血液供应变化，根据实际需求情况定期调整血液贮存量，对血液库存要进行日结和月盘点。当发生重大灾害事故需要紧急输血时，执行《突发事件应急用血预案》。
4.4血液发放要求
4.4.1交叉配血完成后，将受血者信息及交叉配血结果录人输血管理信息系统，按临床输血出库步骤操作并打印《交叉配血及发血单》，执行《输血管理信息系统标准操作规程》。
4.4.2自体用血出库前无须交叉配血。但必须严格核对自体用血申请信息，按自体用血出库步骤操作并打印《自体用血发血单》，执行《输血管理信息系统标准操作规程》。
4.4..3冰冻血浆与冷沉淀发放前需在冰冻血浆解冻箱内融化后方可发往临床，解冻融化执行相关标准操作规程。
4.4.4由医护人员持《交叉配血报告单》，并携带符合血液贮存要求的取血箱到输血科取血。
4.4.5血液发放前输血科应作目视检查，凡有下列情形之一的，一律不得发出：
（1）标签破损、字迹不清
（2）血袋有破损、漏血
（3）血液中有明显凝块
（4）血浆呈乳糜状或暗灰色.
（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒
（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血
（7）红细胞层呈紫红色
（8）过期或其他须查证的情况
4.4.6取血者与发血者双方必须共间核对受血者姓名、性别、病案号、门急诊/病房、床号、血型。血液有效期及血液相容性检测结果，准确无误后，填写《血液出库记录表》，双方共同签字发放血液。
4.4.7输血科工作人员应按照保存日期的先后次序，先存先用的原则发血，临床医护人员不应拒领。凡有下列情形之一者，应尽可能提供保存期短（7天内）的红细胞：①新生儿，特别是早产儿需要输血者;②严重肝肾功能障碍需要输血者；③严重心肺病需要输血者;④失血伴持续低血压者；⑤dic需要输血者。
若急性失血患者且用血量较大，全部提供7天内的红细胞有困难，则提供的近期红细胞应不少于用量的1/3.
4.4.8血液一经发出，不得退回;
4.5l输血科应每月对血液出入库进行统计，填写《血液出人量月统计表》，上报业务主管部门。5相关文件
5.1依附文件
——《质量手册》相关条款
5.2支持文件
——《血液保护管理程序》
——《输血管理信息系统标准操作规程》
——《突发事件应急用血预案》
——《冰冻血浆解冻箱标准操作规程》——《血小板恒温振端保存箱"标准操作规程》6相关表单
——《血冰箱温度记录》
——《血液入库明细单》（电子记录单）
——《交叉配血及发血单》（电子记录单）
——《自体用血发血单》（电子记录单）
——《交叉配血报告单》
——《血液入库记录表》
——《血液库存量上下限设定记录表》
——《血液出入量月统计表》
——《血液出库记录表》
输血不良反应及经血传播疾病管理程序
1.目的
为规范对输血不良反应的处理及经血传播疾病管理，保障受血者安全，依据《质量手册》相关条款的要求制定本程序。
2..适用范围
适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血不良反应的诊断及处埋，以及经血传播疾病的管理，
3.职责
3.1业务主管部门
3.1.1负责调查与输血有关的严重不良反应，凡属重大医疗过失行为或医疗事故应及时向临床输血管理委员会或分管院长报告。
3.1.2负责经血传播疾病的登记和报告。
3.2临床科室医护人员
3.2.1密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。
3.2.2负责受血者发生输血不良反应的诊断及处理。
3.3输血科
3.3.1负责出现输血不良反应后的相关检测，协助诊断。
3.3.2协助输血不良反应的处理。
3.3.3负责输血不良反应的统计及上报。
4.管理程序
4.1输血不良反应指输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血副作用、经血传播疾病、血液输注无效等。为能及早发现输血不良反应，避免延误治疗，保障受血者安全，负责输血的医护人员应对输血过程进行严密观察。
4.2经治医师应详细了解受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，以便迅速做出初步诊断，必要时请输血科协助诊断。
4.3处理输血不良反应首先查明原因，明确诊断，一旦出现输血不良反应立即停止输血，保持静脉通路，并完整地保存未输完的血液和输血器材待查。
4.4怀疑非溶血性发热反应，执行以下程序：
4.4.1立即停止输血，保持静脉通路。
4.4.2对症处理，注意保暖，解热、镇静。
4.4.3医护人员要密切观察病情变化，每15-30rnin测体温、血压一次。
4.4.4非溶血性发热反应要与细菌污染性输血反应鉴别
〔1）发生非溶血性发热反应立即停止输血，经对症处理后30分钟至2小时后症状缓解;若患者仍需输血.应改输少白细胞红细胞或洗涤红细胞。
（2）如停止输血并经对症处理2h后，病情未缓解甚至加重者，应考虑细菌污染性输血反应，应及时抢救。
4.5怀疑过敏性输血发应，执行以下程序：
4.5.1对轻度过敏反应应减慢输注速度，口服或肌内注射抗组胺药物，严密观察，若症状缓解可继续输血;反之，应立即停止输血，保待静脉通路并查找原因。
4.5.2重度过敏反应。立即停止输血保持静脉通路，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素。严重或持续者，静脉注射或静脉滴注地塞米松、氨茶碱等；有喉头水肿者，应立即气管插管或气管切开，以免窒息;有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。
4.6怀疑血型不合引起的输血不良反应，执行以下程序：
4.6.1核对《临床输血申请单》、血袋标签和《交叉配血报告单》;
4.6.2核对受血者及献血者血型。用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血者血标水、血袋中剩余血标本，重测abo及rh血型，并进行不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）。
4.6.3采集受血者血液加肝素抗凝、离心，观察血浆颜色，并进行血常规、血浆游离血红蛋白含量测定。
4.6.4采集受血者血液，进行血清胆红素含量测定，血浆结合珠蛋白测定、直接杭人球蛋白试验并检侧相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。
4.6.5留取输血不良反应后第一次尿送检〔急性溶血性输血反应属血管内溶血，尿中有血红蛋白）。
4.7一旦怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应，应由经治医师积极活疗，治疗原则如下：
迅速补充血容量
应用速效利尿剂
应用多巴胺
碱化尿液
应用肾上腺皮质激索及大剂量免疫球蛋白
病情严重者施行换血或血浆置换疗法
有急性肾功能衰竭应进行透析治疗
dic的防治。
4，8怀疑细菌污染引起的输血不良反应按以下程序处理;
4.8.1观察血袋剩余血液的物理性状：如有无浑浊、膜状物、絮状物\气泡、溶血、红细胞变暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能
4.8.2取血袋剩余血液直接涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染〕。
4.8.3取血袋剩余血液和患者血液，在4℃、22℃、37'c条作下作需氧菌和厌氧菌培养，细菌培养须在无菌条件下进行，执行《医用沽净工作台标准操作规程》。
4.8.4对受血者进行外周血白细胞计数。如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。
4.9一旦怀疑细菌污染引起的输血不良反应，治疗原则如下：
4.9.1尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素。
4.9.2加强支持疗法.。
4.9.3及时采取抗休克、防治dic及急性肾功能衰竭措施。
4.10经血传播疾病
细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经输血传播.其中病毒对受血者威胁最大，特别是引起输血后肝炎和艾滋病。
4.10.1控制输血感染方案
〔1）建立医疗机构临床输血管理委员会，负责全院临床输血管理，明确职责.分工协作。
（2）贯彻落实《。医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等法规要求。建立临床输血质量管理体系，.对临床输血全过程进行规范化管理。
（3）临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不得自行采血和使用血液（自体输血除外）。
（4〕加强输血法规的教育和输血相关知识的培训，严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血。
（5）血液入库、发放和输注过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。
（6）加强医疗机构感染预防与控制工作，建立和实施《职业暴露的预防和处理管理规程》，包括职业暴露的预防和处理、职业暴露的登记、防控和报告。
（7）加强医疗机构消毒清洁管理，明确规定消毒与清沽的区域，设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持工作区域卫生符合国家相应要求。
（8）加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。
（9）按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前应做好经血传播疾病项目的检测，并保存相关原始资料。
（10）对患者输血前经血传播疾病检测项目为阳性结果者。经治医师应及时告知患者和亲属或监护人，检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病案中。
4.10.2经血传播疾病的登记、调查和报告：
（1）出现或怀疑输血感染病例时，经治医师应及时向本科主任或负责人报告.并及时书，面报告业务主管部门、医院感染管理部门和临床输血管理委员会。
（2）业务主管部门在接到报告后，组织医院感染管理部门及时进行流行病学调查处理，分析查找原因，做好相关资科的登记，采取有效控制措施。
（3}业务主管部门写出调查报告。认真总结经验，制定相应防范措施。
（4）对可能因输血感染疾病产生医疗纠纷或法律诉讼，医院应保存好相关资料，与相关部门协调积极应对。
4.11血液输注无效在临床上主要为血小板愉注无效，一旦发现，执行《血小板无效输注管理规.程》。
4.12受血者如发生疑难的严重输血不良反应，经治医师应请示上级医师并及时报告业务主管部门，由业务主管部门协调各临床科室对受血者进行联合诊治。
4.13输血完毕，发生输血不良反应的，医护人员应逐项填写《患者输血不良反应回报单》和《输血不良反应记录表》，交输血科保存输血科统计上报业务主管部门。
4.l4因输血不良反应产生的投诉，执行《投诉管理程序》.5.相关文件5.1依附文件_《质量手册》5.2支持文件
_《投诉管理程序》
_《职业暴露的顶防和处理管理规程》_《血小板无效输注管理规程》_《医用洁净工作台标准操作规程》6.相关表单
——《患者输血不良反应回报单》——《输血不良反应记录表》——《临床输血申请单》——《交叉配血报告单》
差错事故登记、报告和处理制度
1目的
为了加强临床输血相关人员在日常工作中的责任感，提高输血风险的防范意识，保证工作质量，依据《纠正和预防措施管理程序》相关条款的要求制定本规程。2适用范围
适用于与临床输血相关的差错事故登记、报告和处理。3职责3.1院长
3.l.1负责向上级卫生行政部门报告输血医疗事故。
3.2分管院长
3.2.1负责严重输血差错及输血医疗事故调查处理结果的审核。
3.2.2负责向院长报告输血医疗事故。
3.3业务主管部门
3.3.1负责输血差错及事故的调查处理：
3.3.2负责及时向分管院长报告严重输血差错及输血医疗事故。
3.3.3负责一般输血差错及输血医疗事故调查处理结果的审核。
3.3.4负责对纠正和预防措施进行验证。
3.4临本输血相关科室
3.4.1积极配合业务主管部门开展对严重差错或事故的调查、核实、处理工作。
3.4.2主任或负责人对输血差错或事故采取纠正和预防错施。
4.管理要求
4.1差错事故的认定
4.1.1一般输血差错。输血科人员血型鉴定错误，书写错误、误报检测结果或护士采错血标本等，在输血前复核时发现。
4.1.2严重输血差错
（1）错发血液并已发给临床或者已给患者输入但未发生严重反应。
（2）各种原因造成血液污染，已将污染血液发给临床或己输人患者体内但未发生严重反应。
（3）误将过期血液发给临床或用于患者但未发生严重反应。
4.1.3输血事故
（1）错发血液已输人患者体内发生严重反应，并导致患者脏器功能损害或死亡，
（2）各种原因造成血液污染，污染血液已用于患者导致患者脏器功能投害或死亡。
4.2差错事故的报告
4.2.l临床输血相关科室应建立差错、事故登记制度并指定专人负责填写《差错事故报告登记表》。
4.2.2凡发生差错及事故均应立即报告业务主管部门。属于严重差错或者事故，业务主管部门立即报告分管院长。若事故调查属实，由分管院长向院长汇报，并应及时向上级卫生行政部门报告。
4.3差错事故的处理
4.3.1差错发生后，临床输血相关科室相互沟通联系，迅速处理，防止差错发展为事故4.3.2差错或事故发生后，临床输血相关科室协助业务主管部门调查处理，竭尽全力减少事故所导致的危害。临床输血相关科室应尽快提交书面分析材料，说明差错或事故经过，分析原因并提出初步处理意见上报业务主管部门，同时对差错或事故采取纠正和预防措施。
4.3.3事故的认定、性质、等级按《医疗事故处理条例》执行。5相关文件
5.1依附文件
——《纠正和预防措施管理程序》
5.2支持文件
——《医疗事故处理条例》6相关表单
——《差错事故报告登记表》
无自主意识患者输血操作规程
1目的
为规范对无自主意识且无近亲属陪护患者输血操作流程，保障其得到及时、安全的输血治疗，根据《临床输血技术规范》相关条款制定本规程。2适用范围
适用于无自主意识且无近亲属签字的需输血患者。3职责
3.1业务主管部门
3.l.1负责无自主意识患者输血的审批和备案。
3.2临本相关科室
3.2.1负责无自主意识患者身份的标记及识别。
3.2.2负责向业务主管部门提出输血审批和备案申请。
3.2.3负责输血申请及实施，并将输血相关文书（包括获审批《输血治疗同意书》）汇入病历保存。
3.3输血科
3.3.1负责输血相关检测，及时提供合格的血液制品发往临床。
4.管理要求
4.1接诊
4.1.1无自主意识患者接诊科室应在第一时间作好患者身份标识，如电子识别腕带等。
4.2输血实施
4.2.1临床科室按照患者病情，尽快向业务主管部门提出输血审批和备案申请。对于紧急情况，应同时向输血科提出输血申请。
4.2.2输血科应按急救输血流程进行相关检测实验和发血。发血按临床科室提供的唯一标识执行。
4.2.3临床科室必须获得业务主管部门书面批准（紧急时可电话或口头批准，事后补充书面程序）并完成必要查对流程后，方可开始血液输注。
4.3输血记录及相关文书的处理
4.3.1临床科室在输血完成后尽快完成输血记录及相关文书，并与病历一同保存。5操作依据与原则
5.1《临床输血技术规范》第六条无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
5.2以患者最大利益原则决定输血治疗。6相关文件
6.1依附文件
——《质量手册》
6.2支持文件
——《临床输血技术规范》7相关表单
——《患者输血不良反应回报单》
——《输血不良反应记录表》
——《临床输血申请单》
——《交叉配血报告单》
第二篇：科室输血管理制度科室输血管理制度
血液科患者常合并严重贫血、严重血小板减少、凝血功能紊乱，是输血较多的科室，为提高合理用血、安全用血，做到输血零失误，现制定血液科输血管理制度。
1.科室严格按照卫生部临床输血规范和我院输血管理委员会制定的临床
输血管理制度（实施细则）执行输血；
2.将输血管理作为科室医疗质量管理的重要环节，科室质量控制小组将输
血质控常态化；
3.科室非急诊用血患者应在申请输血前已完善输血前常规检查，包括免疫
十项和血型鉴定+不规则抗体筛查；
4.申请用血前最少有主治及以上医师评估患者是否有输血指征，如有指
征，告知患者患者输血的必要性及相关风险，签署输血知情同意书；红细胞申请量1600ml的，主治医师填写输血申请单，科主任签字，报医务部审批；
5.标本采集应严格按照血液科输血标本采集流程制定，提高标本采集安全
性；
6.从输血科取血后，30分钟内开始输注，减少血制品放置时间；输血前应
双人在患者床边执行核对，采用至少2种以上方式识别患者身份；核对完毕后填写输血安全护理单；
7.输血过程中注意观察患者有无输血不良反应，如无不良反应，病程记录
应完整记录输血过程，一旦出现输血不良反应，应按照我院输血管理委员会制定的实施细则处理不良反应，并填写输血不良反应回报单，输血不良反应调查表和输血不良反应处理记录表，并上报输血科；
8.科室质控小组每个月抽查输血病历，及时发现问题，如发现有不合理输
血和缺少输血相关表格的，给予全科通报批评；
9.本输血管理制度归血液科负责解释说明。
血液内科
2012.7.1
第三篇：输血质量管理体系对建立健全输血科全面质量管理体系的思考
输血学是一门年轻的学科，输血科也是一个新兴的科室。实践证明，输血是临床抢救和治疗疾病无法替代的一个重要治疗手段，是医院医疗工作的一个重要组成部分。随着临床输血技术的发展，医院输血科越来越重要，但是由于其成立时间短、底子薄，或者由过去的血库改建而成，其远远不能适应现代临床的医疗需要，尤其是三级医院，医院的规模都较大，临床用血量也大，对输血科的要求也越来越高。而在输血科的建设中，质量管理体系的建设尤为重要。现有的输血质量管理体系主要是针对血站的，涉及到医院输血科的很少，即使有也只是片面的不成系统的，或者各自为政的〔1〕。根据输血科及临床输血的发展情况，必须建立健全输血科的全面质量管理体系。全面管理体系的建立不仅是血液质量的保证，也是临床输血安全的保证；不仅是提高临床输血水平的关键，也是输血科管理的需要，更是实际工作和输血科发展壮大的需要。输血科的全面质量管理体系的建立必将对患者的救治效果、医院的医疗质量、提高输血工作者自身医疗水平、避免医疗事故及减少医疗纠纷等都有重要的作用。因此，建立健全输血科全面的质量管理体系乃当务之急。
1输血科全面质量管理体系的概念
对于输血科而言，其主要任务是为临床提供合格、安全的血液及血液制品，以及为临床诊断、治疗提供准确的实验数据（血型、交叉配血等），以满足临床需要，其最终成果主要体现在发出的检测报告和血液制品上。能否向临床提供高质量（准确、可靠、及时）的化验报告，以及安全可靠的血液制品，得到患者和临床的信赖与认可，是输血科建设的核心问题。为保证血液安全，医院输血科应建立全面质量管理体系，对输血科内部及临床输血的各个环节进行质量控制。为了保证整个流程的质量要求，仅仅靠对标本、试验试剂和血液及制品本身的质量控制是不够的。因为影响最终安全输血的因素很多，诸如医护人员对项目的了解、标本采取过程各环节控制、仪器设备和仪器设施是否符合实验要求、量质溯源、样品管理、检验方法、人员素质、科室环境、试剂和血液质量等等多种因素，为了保证血液及其制品和实验报告的质量，必须对影响因素进行全面控制[2].控制范围应涉及标本、标本检验和血液及其制品的全过程，也就是以体系的概念去分析、研究上述质量形成中各项要素（包括直接的与间接的因素）的互相联系和相互制约的关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合。输血科必须掌握质量体系的运行规律，及时分析解决体系运行中出现的问题，并注意解决在内外环境变化时体系的适应性问题，使质量体系有效的运行。换言之，按系统学的原理建立起一个质量控制体系，使对可能影响输血安全的各种因素和环节进行全面控制、管理，使血液及其制品始终保持可靠，并最终保证临床用血的安全。
2输血科全面质量体系的构成
按照质量体系的概念，由组织结构、程序、过程、资源和培训五部分组成。
2.1组织结构即输血科质量控制小组，科主任担任组长，业务骨干及重要室组负责人任组员。输血科组织结构的本质是本科职工的分工协作关系，目的是为了实现质量方针、目标、内涵在职、责、权方面的结构系统。组织结构对输血科所有从事对质量有影响人员明确规定其责任、权限的关系，从整体的角度正确处理输血科上下级和同级之间职权关系，把质量职权合理分配到各个层次及部分，明确规定不同部分、不同人员的个体职权，建立起集中统
一、步调一致、协调配合的质量职权结构（制定每个岗位职责范围）。
2.2、程序输血科为了保证组织结构按预定要求正常进行，除了要进行纵横向的协调设计外，程序或管理标准的设计也非常必要。程序性文件是输血科人员工作的行为规范和准则。它明确规定与某一程序文件对应的工作由哪个部门去做，是谁去做，怎样做，使用何种设备，需要