骨科围手术期多模式镇痛治疗的进展（杨朝晖 熊剑）.pdf

广东医学2 0 1 3年 1 月 第 3 4卷第 2期 Gu a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l J a n 2 0 1 3 ，V o 1 3 4 ，N o 2 骨科 围手术期多模式镇痛治疗 的进展 杨朝 晖 熊剑 三峡大学人民医院、 湖北省宜昌市第一人民医院骨科( 4 4 3 0 0 2 ) ； 三峡大学医学院( 湖北宜昌4 4 3 0 0 2 ) 目前 ， 骨科 围手术期镇痛 的方法比较 多， 如 阿片类 、 非 甾 体类药物， 硬膜外麻醉， 局部麻 醉， 外周神经阻滞等， 但是其 使用及效果各有局限性。对于骨科患者来说， 术后早期的功 能锻 炼是极其必要的 ， 但 是术后疼痛极 大地 阻碍 了患者功能 锻 炼及 康复 。国内外许 多专家主张将术后疼痛作 为与血 压、 心率、 呼吸、 体温等 同起来的“ 第五生命体征”， 应予及时正 确的处理。良好的术后镇痛在骨科 围手术期 中起着关键的 作用。围手术期的镇痛治疗可以减少术后并发症， 减轻患者 痛苦， 并且让患者及早进行功能锻炼， 这一点对于骨科 患者 的康复尤为重要。目前的镇痛方法有很多， 而多模式镇痛 已 经得到公认。本文就多模式镇痛治疗在骨科围手术期 中的 应 用 进 行 综 述 。 1 多模式镇痛的原理 围手术期 的疼 痛是几个痛 觉机制共 同作 用的结果 ， 包括 手术伤 口的刺激 、 损伤 引起 的炎症刺 激 、 周 围躯体 和 内脏 的 痛觉刺激、 神经末梢和中枢神经元疼痛的刺激等， 因此， 术后 疼 痛的治疗应 该 结合 不 同的手 术 方式 ， 针 对 不 同的疼 痛机 制， 以达到提 高患者疼痛阈值和减 少药物的不良反应为 目 的 。 多模式镇痛是联合使 用作 用机 制不 同的镇 痛 药物或 镇 痛方法， 由于作用机制不同而互补， 镇痛的作用相加或者协 同， 同时每种药物的剂量减小， 不良反应相应降低， 从而达到 最 大的效应 不良反 应比。 2 多模式镇痛 在骨科围手术期 中的应用 2 1 四肢骨折手术 翁文杰等 研究表明， 骨科围手术期 中应用多模式镇痛能明显有效地控制术后疼痛， 减少阿片类 药物的使用量， 且具有操作 简单、 不良反应少等优点。翁文 杰 将 4 7 0例手术患者以严重疼痛、 重度疼痛、 中度疼痛及 轻度疼痛的标准划分为 A 、 B 、 c 、 D 4组， 各组在围手术期使 用不同的镇痛方式， 在术后不同时间段 ( 2 、 2 4 、 4 8 h及 4 、 8 、 1 2 d ) 采用视 觉模拟 评分 法评估 患者疼 痛程度 ， 结果发 现评 分普遍低， 从而得出结论： 围手术期采用个体化多模式镇痛 能够有效地减轻术后疼痛， 有利于患者功能的康复。也有学 者 认为， 曲马多和他喷他 多盐酸盐的联合应用， 与单纯使 用阿片 受体激动 剂相 比， 对呼 吸抑制 的风 险 系数更 小 ， 依 赖 性更小。R E U B E N等 的研究显示， 术前使用塞来昔布能明 显减 少术后 阿片类药物 的使 用， 术后 患者疼 痛也 明显减 轻 ， 术前和术后使用塞来昔布对于手术后 出血的发生率没有影 响。有研究 报道肩关节镜下肩袖修补术围手术期中， 使用 多模式联合的肩膀注射镇痛比静脉患者 自控镇痛能获得更 好 的镇 痛效果 2 2 髋关节置换术 曾有学者 提 出一种思路： 用影像学 来评价全髋关节置换术后的疼痛。他们认为， 在术后 ， 在病 理学无法通过常规的方法进行检测和区别的时候 ， MR I 能够 对髋关节假体周围组织的病理变化提供有效的影像依据， 而 3 23 临床医生则能根据影像所反映的病理变化来诊断髋关节疼 痛 的程度 和制定相应的治疗方案。 已经有学者 I 9 证明： 全髋置换术后 ， 外周神经阻滞与 硬膜外镇痛相比， 能够提供相同的镇痛效果， 而且低血压及 尿潴 留的发 生率较 低 ， 但 外周神 经 阻滞 需要 较 高 的专 业水 平， 执行起来受到专业和技术的限制。有学者 通过进行 术后连续股神经阻滞， 发现髋关节置换术后进行连续股神经 阻滞是一种可以接受的镇痛选择， 它可以避免恶心呕吐等一 些口服药的并发症， 但是 不同的穿刺部位 ( 股骨与后路腰 丛) 对髋关节置换术后的镇痛效果有没有影响还需要进一步 研究证 实。J O P P I C H等 通过 4 O例全髋关节置换手术患 者的观察研究， 发现静脉注射吗啡和羟考酮的结合能够提供 较好 的镇 痛效果 ， 然而， 作为一个探 索性的试验研 究， 还 需要 更 多的病例 。 也有学者 认为， 在接受全髋关节置换的患者中， 关节 止痛注射液的“ 鸡尾酒” 式镇痛方法可能会降低术后全身阿 片类药物的使用， 并提供更好的疼痛控制和早期康复。李军 等 认为， 在全髋置换术 中通过联合使用不同作用机制的 镇痛药物和方法， 能在不同层面上阻断疼痛的传导路径及其 神经递质 ， 得 到 良好 的临床镇痛效果。 2 3 全膝关节置换手术P A G N O T T O等 的研究证明， 使 用股骨和坐骨神经阻滞的多模式联合疼痛管理技术可以大 大减轻全膝关节置换术后患者的疼痛与并发症。同时有学 者 提 出， 全膝关节置换术后连续 5 d的远 红外线热疗法可 以降低患者的痛苦， 并减少患者的不适感。ME F T A H等 将9 0例单侧全膝置换术患者随机分成两组， 分别进行关节 周围注射与患者 自控硬膜外镇痛和股神经阻滞的多模式镇 痛， 两组镇痛效果相似， 作者认为关节周围注射在全膝关节 置换术后镇痛发挥 了重要 的作用。龙成等 通过对 6 0例 全膝置换术患者的围手术期的临床观察认为， 塞来昔布联合 “ 鸡尾酒” 的多模 式镇痛方法效果确切。 全膝 置换手术是否成 功取 决于手术技 术及 术后 功能锻 炼， 而术后功能锻炼则取决于围手术期的镇痛效果。在过去 的 1 0年中， 对于全膝置换术患者的镇痛方法主要 包括： 2 4 h 和 4 8 h的静脉 患者 自 控 镇痛、 股神 经 阻滞 、 连续硬 膜外麻 醉 镇痛， 但是， 所有这些技术都有不足之处： 疼痛控制不理想及 其 不 良反应 。而 目前一部分学者 强调膝 关节周 围注射镇 痛 。他们认 为能提供 更好 的疼 痛控 制 ， 降低 整体麻 醉 消耗 ， 减少住院时间， 同时最大限度地减少并发症， 改善功能锻炼。 但是他们使用的关节注射液的配液却不相同 ： 方案 l ， 罗哌卡因3 0 0 m g 、 甲基强的松龙 4 0 mg 、 吗啡 5 m g 、 肾上腺素 ( 1 ： 1 0 0 0 ) 0 5 mL ， 加入生理盐水至 1 0 0 mL ； 方案 2 ， 酮咯酸 3 0 mg 、 吗啡 5 m g 、 肾上腺素 0 3 m 罗哌卡 因1 5 0 m g ， 加入 生理盐水至1 0 0 m L ； 方案3 ， 罗哌卡因3 7 5 m g 、 氟比洛芬酯5 0 mg 、 吗啡 5 m g 、 肾上腺素5 mg 、 地塞米松 5 m g ， 加入生理盐水 至 1 0 0 mL ； 方案4 ， 罗哌卡因2 0 m L ( 1 0 L ) 、 复方倍他米松 3 2 4 广东医学2 0 1 3 年 1 月 第 3 4卷第2期 G u a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l J a n 2 0 1 3 ， V o 1 3 4 ， N o 2 1 m L 、 吗啡 1 0 m g ， 加入 生理盐水至 l O O m L 。 2 4 腰椎手术H A MA等 研究发现， 大鼠脊髓损伤后， 鞘 内注射 一氨基丁酸 受体激动剂和 N一甲基 一D一天 门冬 氨酸受体拮抗剂联合镇痛是有效的， 但是在临床上的应用还 有待进一步证 明。K E S I M C I 等 通过对7 5例单节段腰椎 间盘手术的患者研究发现， 在术后第 1个 2 4 h ， 提前使用 2 5 m g右旋酮洛芬氨 丁 三醇 ， 吗 啡的 消耗 量减 少 了达 3 5 ； 但 是， 提前使用对乙酰氨基酚 5 0 0 m g ， 在术后并没有达到预期 的镇痛效果。N I Y O G I 等 将 6 0例接受腰椎椎板切除术的 患者随机分成两组 ， A组患者接受可乐定 0 5 mL ( 7 5 Ix g ) ， 加 5 m L 0 2 5 布比卡因； B组患者接受了5 m L 0 2 5 布比 卡 因加 0 5 m L的生理 盐水。通过观 察发现 ： 小剂量 可 乐定 ( 7 5 Ix g ) 5 m L加 0 2 5 布比卡因腰椎椎板切除术围手术期 能够明显延长术后镇痛和改善患者的满意度， 且没有任何临 床意义的不良反应。张伟等 通过对 6 0例接受腰椎后路 椎间盘镜手术治疗的患者进行临床观察， 认为舒芬太尼、 氟 比洛芬酯联合局部浸润麻醉的多模式镇痛方式能提供 良好 的镇痛， 不良反应发生率低且有利于术后恢复。 到 目前 为止， 硬膜外局 部麻 醉加 阿片类 、 阿片类 药物与 非甾体抗 炎药的组合 、 对 乙酰氨基酚和非 甾体抗 炎药的组合 也 已被证 明可 以改善 围手术期 的疼痛 治疗 。但 是他 们 的 研 究只证 明 了围手术期 中多模式镇痛的效果更好 ， 但 多模 式 镇痛方法中各种不同组合之间的效果是否有差异、 差异有 多 大、 孰优孰劣， 却没有涉及。 3 小结 关于颈椎和胸椎手术 围手术期镇痛 的文献报 道较 少， 笔 者认为导致报道少的原因是这类患者主要考虑是瘫痪的问 题， 而非疼痛。多模式镇痛手段让我们告别了单一的镇痛时 代 ， 结合手术方 式， 多手段 联 合运 用， 减 少 了各 种 药物 的 用 量 ， 也相应减少了不良反应， 多模式镇痛的应用将成为主导。 但是多种药物的联合运用， 也存在药物药性协同、 拮抗的机 制， 并不是所有的药联合运用就能达到好的效果。阿片类的 不良反应客观存在， 怎样去减少非 甾体类消炎药物的封顶作 用?很 多学者 1 4 , 2 5 证明了某一些联合运用的镇痛方法在围 手术期的积极作 用， 但是他们很 少去进行 多模 式镇痛的横 向 比较， 就如全膝置换术围手术期， 很 多学者都纵向地证明了 膝关节注射能够提供优良的术后镇痛， 但是他们所用的注射 液都不相同， 哪种注射液的搭配更有效?不良反应更小?缺 乏横向的比较。所以笔者认为， 多模式镇痛未来的研究趋势 在于多模式与多模式之间的横 向对比， 在 同一类手术中， 哪 种组合 能更 快地 让患者进行 功 能锻 炼 ， 不 良反 应 更小 ， 并发 症更少， 这才是我们所要达到的 目标。 参考文献 1 K E H L E T H ， D A H L J B A n a e s t h e s i a ， s u r g e r y ， a n d c h a l l e n g e s i n p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y J L a n c e t ， 2 0 0 3 ， 3 6 2 ( 9 3 9 9 ) ： 1 9 2 1 1 92 8 2 翁文杰， 陆望， 邱旭升， 等 骨科手术围手术期多模式镇痛的 疗效评价 J 骨科， 2 0 1 1 ， 2 ( 2 ) ： 7 9 8 1 3 翁文杰围手术期个体化多模式镇痛的临床应用 J 中国骨 与关节外科 ， 2 0 1 2 ， 4 ( 6 ) ： 4 6 4 4 6 6 4 N O S S A M A N V E ，R A M A D H Y A N I U ，K A D O WI T Z P J ，e t a1 Ad v a n c e s i n p e r i o p e r a t i v e p a i n ma n a g e me n t ：u s e o f me d i c a t i o n s w i t h d u a l a n a l g e s i c m e c h a n i s ms ，t r a m a d o l t a p e n t a d o l J A n e s t h e s i o l C l i n ， 2 0 1 0 ， 2 8 ( 4) ： 6 4 76 6 6 5 R E U B E N S S ， E K M A N E F T h e e f f e c t o f c y c l o o x y g e n a s e 一 2 i n - h i b i t i o n o n a n a l g e s i a a n d s p i n al f u s i o n J J B o n e J o i n t S u r g A m ， 2 0 0 5， 8 7( 3 ) ： 5 3 65 4 2 6 H A N S S ， L E E Y H， O H J H， e t a1 R a n d o m i z e d ， c o n t r o l l e d t ri a l o f mu l t i mo d a l s h o u l d e r i n j e c t i o n o r i n t r a v e n o u s p a t i e n t c o n t r o l l e d a n alg e s i a a f t e r a r t h r o s c o p i c r o t a t o r c u f f r e p a i r J K n e e S u r g S p o r t s T r a u m a t o l A rt h r o s c ， 2 0 1 2 S e p 1 9 - E p u b a h e a d o f p ri n t 7 C O O P E R H J ，R A N A WA T A S ，P O T I ER H G，e t a 1 Ma g n e t i c r e s o n a nc e i ma g i n g i n t h e d i a g n o s i s a n d ma n a g e me n t o f h i p p a i n a f t e r t o t al h i p a r t h r o p l a s t y J J A r t h r o p l a s t y ， 2 0 0 9 ， 2 4 ( 5 ) ： 6 6 1 6 6 7 8 C H O I P T ， B H A N D A R I M， S C O T T J ， e t a 1 E p i d u r a l a n a l g e s i a f o r p a i n r e l i e f f o l l o w i n g h i p o r k n e e r e p l a c e m e n t J C o e h r a n e D a t a b a s e S y s t R e v ， 2 0 0 3 ( 3 ) ：C D 0 0 3 0 7 1 9 I L F E L D B M，D U K E K B， D ON O H U E M C T h e a s s o c i a t i o n b e t we e n l o we r e x t r e mi t y c o n t i n u o u s p e rip h e r a l n e r v e b l o c k s a n d p a t i e n t f a i l s af t e r k n e e a n d h i p a r t h r o p l a s t y J An e s t h A n a l g ， 2 0 1 0， 1 1 1 ( 6 ) ：1 5 5 21 5 5 4 1 0 L U A N Y E A P Y ， B U TTE R W O R T H J F A n al g e s i c t e c h n i q u e s a f t e r t o t a l h i p a rt h r o p l a s t y J An e s t h A n a l g ，2 0 1 1 ，l 1 3 ( 4) ： 6 8 7 6 8 8 1 1 J O P P I C H R，R I C HA R D S P ，K E L E N R， e t a 1 A n a l g e s i c e ffic a c y a n d t o l e r a bi l i t y o f i n t r a v e n o u s mo r p h i n e v e r s u s c o mb i n e d i n t r a v e n o u s mo rp h i n e a n d o x y c o d o n e i n a 2 一 c e n t e r ，r a n d o mi z e d， d o u b l e bl i n d，p i l o t t r i al o f p a t i e n t s wi t h mo d e r a t e t o s e v e r e p a i n a f t e r t o t a l h i p r e p l a c e m e n t J C l i n T h e r ， 2 0 1 2 ， 3 4 ( 8 ) ： 1 7 5 1 1 7 6 0 1 2 L I U W ， C O N G R， L I X， e t a1R e d u c e d o p i o i d c o n s u m p t i o n a n d i mp r o v e d e a r l y r e h a b i l it a t i o n wi t h l o c a l a n d i n t r a a rti c u l a r c o c k t a i l a n a l g e s i c i n j e c t i o n i n t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y ：a r a n d o mi z e d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l J P a i n M e d ， 2 0 1 l ， 1 2 ( 3 ) ： 3 8 7 3 9 3 1 3 李军， 王健 ， 史占军全髋关节置换围术期多模式镇痛 J 中国矫形外科杂志 ， 2 0 1 2 ， 2 0 ( 3 )： 2 3 8 2 4 1 1 4 P A G N O T T O M R ，P A G N A N O M WM u l t im o d a l p a i n m a n a g e - me n t w i t h p e r i p h e r a l n e rve b l o c k s for t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y J I n s t r Co u r s e L e c t ，2 01 2，6 1：3 8 9 3 9 5 1 5 WO N G C H， L I N L C ， L E E H H， e t a 1 T h e a n al g e s i c e f f e c t o f t h e r ma l t h e r a p y a f t e r t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y J J A h e r n C o m p l e m e n t Me d ， 2 0 1 2 ，1 8 ( 2 )： 1 7 51 7 9 1 6 M E F T A H M， WO N G A C ， N A WA B I D H， e t a 1 P a i n m a n a g e m e n t a f t e r t o t a l k n e e a rt h r o p l a s t y u s in g a mu h i m o d a l a p p r o a c h J O r t h o p e d i c s ， 2 0 1 2， 3 5 ( 5 )： e 6 6 0一e 6 6 4 1 7 龙成 ， 孙俊英 ， 刘跃洪全膝关节置换术围手术期多模式镇痛 的I 性 床研究 J 中华关节外科杂志： 电子版， 2 0 0 9 ， 3 ( 6 ) ： 7l 8 7 2 3 1 8 MA HE S HWA R I A V， B L U M Y C， S HE K HA R L ， e t a 1 Mu h i mo d a l p a i n ma n a g e me n t a f t e r t o t a l h i p a n d k n e e a rth r o p l a s t y a t t h e R a n a w a t O rt h o p a e d i c C e n t e r J C l i n O r t h o p R e l a t R e s ， 2 0 0 9 ， 4 6 7 ( 6) ： 1 4 1 81 4 2 3 1 9 V E N D I T T O L O P A， M A K I N E N P ， D R O L E T P ， e t a 1 A m u h i m o d al a n a l g e s i a p r o t o c o l for t o t a l k n e e a rth r o p l a s t y A r a n d o mi z e d， c o n t r o l l e d s t u d y J B o n e J o i n t S u r g A m， 2 0 0 6 ， 8 8( 2 )： 2 8 2 2 8 9 2 0 B U S C H C A E ffi c a c y o f p e r i a r t i e u l a r m u h i n n d a l d r u g i n j e c t i o n i n t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y A r a n d o m i z e d t r i al J J B o n e J o i n t S u r g Am， 2 0 0 6 ，8 8 ( 5 ) ： 9 5 99 6 3 广东医学2 0 1 3 年 1 月 第 3 4 卷第 2 期 G u a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l J a n 2 0 1 3 ， V o 1 3 4 ， N o 2 f 2 1 H A M A A， S A G E N J C o m b i n a t i o n s o f i n t r a t h e c a l g a m m a a m i n o b u t y r a t e r e c e p t o r a g o n i s t s a n d N me t h y l - d -a s p a r t a t e r e c e p t o r a n t a g o n i s t s i n r a t s w i t h n e u r o p a t h i c s p i n a l c o r d i n j u r y p a i n J E u r J P h a r ma c o l ，2 0 1 2， 6 8 3 ( 1 3 )： 1 0 11 0 8 2 2 K E S I M C I E ， I Z D E S S ， S E N P ， e t a 1 C o m p a r i s o n o f e ffic a c y o f d e x k e t o p r o f e n v e r s u s p a r a c e t a mo l o n p o s t o p e r a t i v e p a i n a n d no r - p h i n e c o n s u m p t i o n i n l a m i n e c t o m y p a t i e n t s J A g r i ， 2 0 1 1 ， 2 3 ( 4 ) ：1 5 31 5 9 2 3 N I Y O G I S ， S A N T R A S ， C H A K R A B O R T Y J ， e t a 1 A c o m p a r a t i v e s t ud y o f d u r a t i o n o f p o s t o pe r a t i v e a n a l g e s i a b e t we e n e p i d u r a l 3 2 5 b u p i v a c a i n e a n d e p i d u r a l c l o n i d i n e p l u s b u p i v a c a i n e i n l u mb a r l a mi n e c t o my s u r g e r y u n d e r g e n e r a l a n a e s t h e s i a J J I n d i a n Me d A s s o c ， 2 0 1 1 ，1 0 9 ( 4) ： 2 3 02 3 3 2 4张伟 ， 张卫 ， 刘宏建腰椎后路椎间盘镜微创术围手术期多模式 镇痛的临床观察 J 医药论坛杂志， 2 0 1 0 ， 3 1 ( 1 O ) ： 3 4 3 6 2 5S HA R MA S ，I O R I O R，S P E C HT L M，e t a 1 C o mp l i c a t i o n s o f f e mo r a l n e r v e b l o c k f o r t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y J C l i n O h o p R e l a t R e s ， 2 0 1 0 ， 4 6 8 ( 1 ) ：1 3 51 4 0 ( 收稿日期： 2 0 1 2 0 5 3 1 编辑 ： 陈嘉伟) 慢性阻塞性肺疾病骨骼肌与泛素 一蛋白酶体 途径 降解 的研究进展 术 关 丽君 ，刘朝 晖 广东省广州市第一人民医院呼吸内科( 广州 5 1 0 1 8 0 ) 慢性阻塞性肺疾病( C O P D) 是一种常见的慢性呼吸 系 统疾病 ， 也是一种具有气流受限特征的肺部疾病， 气流受限 不完全 可逆 ， 呈进 行性发展 。2 0 0 2年世 界卫 生组 织 ( WHO) 公布 的资料显示， C O P D是 目前世界 上死亡 的第 5位病 因。C O P D患者由于长期处于不 同程度的缺氧状态下， 不 仅肺功能呈进行的衰退， 身体其他 器官如心脏、 血管、 肾脏、 肌肉组 织等都 有不 同程度的功 能不全 。研 究显 示， 有 2 4 一 7 1 的 C O P D患者合并营养不良 J ， 主要表现有肌 肉萎缩、 功能不全。呼吸肌从胚胎学、 形态学和功能上分析 属于骨骼肌， 而呼吸肌包括膈肌和肋间外肌。机体有多种的 蛋白质降解途径， 如溶酶体途径、 钙 钙激活蛋白酶途径， 泛 素 一蛋 白酶体途径 ( u b i q u i t i np r o t e a s o m e p a t h w a y ， U P P) 。 其 中U P P是新近发现的一种细胞内高度选择性和能量依赖 性蛋白降解途径，在骨骼肌蛋白质的降解 中起 了主要 的作 用 J 。现就 C O P D呼吸肌 与蛋白 U P P降解作一 综述 。 l 泛素蛋 白酶体 系 1 1 泛素及泛素化蛋白 泛素是一条 由7 6个氨基酸组成 的 高度保 守的 多肽链 。泛 素与其 底物 蛋 白质的赖 氨 酸残基 共价结合的过程称为泛素化( u b i q u i t i n a t i o n ) 。泛素化是一个 主要由泛素激活酶( u b i q u i t i na t i v a t i n g e n z y m e ) E 1 、 泛素载体 蛋白( u b i q u i t i nc a r r i e r p r o t i e n ) E 2 、 泛素连接酶( u b i q u i t i n p r o t i e n l i g a s e ) E 3等介导的多酶级联反应。在此过程 中， E 3 起极其重要的作用， 它决定了底物泛素化的时间性和特异 性。蛋白质在被降解之前需与多聚泛素链相连接， 即蛋 白质 的泛素化。泛素化途径 的最 重要 特征 就是 底物 的 多样性 和 选择性 ， 这是 由泛素蛋白连接酶 ( u b i q u i t i np r o t e i n l i g a s e ， E a s ) 特性决定。同前已知有4种类型的E a s ， 即 N末端家 族 、 环 指( R I N G fi n g e r ) 家族 、 H E C T ( h o m o l o g o u s t o E 6一a s s o c i a t e d p r o t e i n c a r b o x y l t e r m i n n s ) 家族和 Ub o x家族。 。 J 。 1 2 蛋白酶体蛋 白酶体定位于细胞核和细胞质内。2 6 S 广东省自然科学基金面上项目( 编号： 1 O l 5 1 ( ) ( 】 6 【 ) ( 】 l 【 ) ( 】o 0 l 2 ) 通信作者。E m a i l ： g z z h a o h u i l i u s i n a c o m 蛋白酶体可降解大多数带有 多聚泛素链共价修饰的胞 内蛋 白质。它是由一个或两个 P A 7 0 0 ( 也称为 1 9 S调节颗粒) 结 合至2 0 S蛋白酶体 ( 即蛋白降解中心) 而组成。2 0 S蛋白酶 体 包括 3种蛋 白底物 降解催化 位 点。这些催 化位 点位 于 圆 筒状2 0 S蛋白酶体的内腔室， 因而与底物之间存在物理屏障 而不能相互接 触。为到达催化点 ， 底物 必须 穿越位 于 2 0 S圆 筒两端的狭窄孔道。P A 7 0 0为一种 分子量为 7 0 0 k D的蛋 白 酶 体激活物 ， 是 2 6 S蛋 白酶体 的调 节组分 ， 其 主要 功 能之 一 便是对底物进入 蛋 白酶体催 化 区 室的调 控。 多聚泛素 化链 虽然为底物识别所必需， 但在底物进入 2 0 S之前必须被去泛 素化 。 1 3 泛素蛋白酶体降解途径在正常情况下， 人体中骨骼 肌蛋 白质 的合成 与降解是 处 于相 对的 平衡状 态。骨骼 肌蛋 白的降解主要有溶酶体蛋白降解途径、 钙依赖蛋白酶系统、 u P P等。 目前， 泛素蛋 白酶体降解途径是近 3 0年来发现的 一种细胞内蛋白质降解新途径 。泛素化过程是泛素和蛋 白质底物结合的化学过程。主要过程是： ( 1 ) 泛素活化酶催 化泛素 c末端的甘氨酸( y ) ， 形成泛素 一腺苷酸中间产物， 然后激活的泛素 c端被转移至 E l酶内的半胱氨酸( c y s ) 残 基的 S H上； ( 2 ) 活化的泛素通过转酰基作用进一步转移到 泛素载体蛋 白上特异的半胱氨酸残基上， 形成 E 2一泛素硫 酯； E 2一泛素硫酯提供泛素分子以供泛素 C端甘氨酸与底 物蛋白的 l y s残基的氨基酸形成共价键 ， 第一个泛素单体是 与底物蛋 白 内部 的 l y s 残基 的 8氨基或底 物 的 d氨基 结合 ， 形成异肽链 的 旁链 连接 或 线形 肽键 ： ( 3 ) 泛素 可直接 从 E 2 转移给底物 蛋 白 ( S ) 形 成泛 素 一蛋 白复合 物 ， 或 底 物蛋 白 ( S ) 首先 与泛 素连接酶 E 3结合 ， 然后 底物蛋 白与 E 2转移的 泛素结合。最终泛素 一蛋白复合物主要被 2 6 S的蛋 白酶体 所识别 降解。泛素 C末端水解酶 ( u b i q u i t i n Ct e r m i n a l h y d r o l a s e s ) 可通过水解释放泛素以供再一次循环利用 J 。 2 泛素蛋白酶体与 C O P D呼吸肌降解 骨骼肌又称横纹肌， 人体的呼吸肌主要是膈肌和肋间肌 ( 包括肋间内、 外肌) ， 还有一些腹部和颈部的肌 肉 为呼吸