病原免疫病例分析(笔记).doc

病 例 分 析 讨 论
（一）常见病原菌＋免疫学基础
n 某人，女，24岁，发热、头疼、乏力、食欲不振和末梢白细胞增多。腹痛、腹泻，里急后重，排便次数增多。数小时后出现休克。该患者可能患有
A 神经炎 B 肝炎 C 肺炎 D 细菌性痢疾
n 某婴儿前囟饱满，角弓反张，脑脊液检查中发现有病菌，则此儿患有
A．流行性乙型脑炎 B．精神病
C．遗传性病 D．流行性脑脊髓膜炎
n 患者李某，男，35岁。主诉乏力、浮肿1周余，3周前曾有咽痛病史。
n 化验：尿中查见大量红细胞和白细胞，蛋白＋＋＋，管型＋＋。血中循环免疫复合物测定强阳性。补体CH50和C3明显下降。
n 诊断：急性肾小球肾炎。
n 讨论：
1.所患疾病和3周前咽痛史有何关系？
2.为什么循环免疫复合物测定强阳性，而补体含量下降？
参考答案
n 解题思路：血中免疫复合物＋尿异常表现→急性肾小球肾炎→ Ⅲ型超敏反应造成→链球菌感染←咽炎、扁桃体炎←咽痛病史
n 激活补体、清除免疫复合物→补体大量消耗＋补体补充不足→补体含量下降
n 患者男性，30岁，连续发烧6天来医院就诊。
n 查体：T 38.8℃，P 68次/分，WBC 3.8×109/L，腹部皮肤可见散在出血点，脾肋下1cm。
n 病史：既往健康，发病前一直参加抗洪抢险。
n 根据病史及体征，临床初步诊断为感染性疾病，请分析病例并回答下列问题：
1.患者最可能被哪种病原菌感染？
2.可能患了什么疾病？
3.为进一步确诊，应采集什么标本进行病原学检查？
4.简介进行该种病原学检查的一般程序。
5.还可采用什么血清学方法做辅助诊断？
参考答案
n 沙门菌属
n 伤寒（发热、相对缓脉、脾肿大）
n 血液、粪便、尿液均可，查到病原菌
n 采集标本→分离培养→鉴定
n 肥达反应
n 患者，男，26岁，在饮用不清洁水后出现发热、全身不适、四肢酸痛，并有腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等症状。
n 查体示体温39.2℃，腹部压痛。WBC 16×109 /L，中性粒细胞0.93。大便常规检查：脓细胞（＋＋＋）、RBC（＋＋）。
n 讨论：
1）该病诊断是什么？诊断依据是什么？
2）病人为何会出现腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等临床表现？
3）此为何种血症？
急性细菌性痢疾（P74）
n 诊断依据：即病例中所有的异常表现。
此病例中，诊断依据如不洁饮水史、临床表现、体格检查、实验室检查等，都符合急性细菌性痢疾的诊断。
n 内毒素引起发热、WBC增高、腹痛、脓血便、里急后重等症状；外毒素引起腹泻症状。
n 毒血症
n 患者，女性，40岁，足底被铁钉戳破。5天后，伤口局部感染化脓，伴全身乏力、低热、张口困难，第7天出现颈项强直、发作性腿部肌肉痉挛。问：
n 该患者的医疗诊断是什么？
n 按致病菌分类属于哪种感染？
按病情缓急（病程）分类属于哪种感染？
按感染途径分类属于哪种感染？
伤口局部属于哪种感染？
全身感染方面属于哪种感染？
n 该患者应怎样进行治疗？
参考答案
n 破伤风，足底化脓性感染
n 厌氧菌感染、急性感染、皮肤黏膜创伤感染、化脓性感染、毒血症。
n P77
（二）常见病毒
§ 朱某，男，47岁，3天前开始发热，体温38℃左右，伴咽喉肿痛、鼻塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。
§ 体检：体温38.2℃，咽部充血。心律齐，心率90次/分，无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未扪及。
§ 问：该患者发热的原因是什么？
参考答案
§ 根据患者的病史和体检，患者最大可能是发生了上呼吸道感染。
§ 上呼吸道感染多由病毒引起，主要有流感病毒、副流感病毒等，细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，尤以溶血性链球菌为多见。
§ 患者常在受凉、疲劳等诱因作用下，机体或呼吸道局部防御功能降低时，使原已存在于呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌大量繁殖，引起上呼吸道感染。
§ 病毒、细菌等作为发热激活物，使机体产生内生性致热原，进而导致机体发热。
乙型肝炎、肝硬化、腹水
§ 患者男，50岁，汉族，干部。初诊：腹胀腹痛，消瘦5个月。面色苍白，消瘦体质，腹部膨隆。肝肋下1.5cm，质较硬如鼻尖，表面光滑，移动性浊音（+），双下肢浮肿明显。
§ B超示：肝大，回声不均匀，腹腔内大量液性暗区。腹腔穿刺为淡黄色液体。肝功能：谷丙转氨酶150u/l，小三阳。问：
请按顺序写出乙肝两对半的检测项目：
①___②___③___④___⑤___
请参照上题，写出大小三阳的内容。
参考答案
§ ①HBsAg②抗－HBs③HBeAg④抗－HBe⑤抗－HBc
§ 大三阳： ① ③ ⑤
小三阳： ① ④ ⑤
（三）常见寄生虫
n 患者，男，30岁，导游。2年前因反复腹痛、腹泻诊断为“慢性结肠炎”，经对症治疗，病情好转，但仍有腹泻，并伴有便秘。曾查粪便未检出阿米巴包囊。近1月，患者因发热、肝区疼痛、消瘦而入院治疗。
n 体格检查：消瘦，体温38.3摄氏度，肝肋下一指，脾未触及，右上腹有压痛，心肺（-）。
n 实验室检查：红细胞计数4.1X1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数6.5X109/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.19，单核细胞0.1。粪检：大便成形，反复烘检见溶组织内阿米巴包囊，腹部B超见肝右叶有一（3X2X2）cm的囊性灶，可见液面。
n 病程：患者入院后进行对症治疗及抗阿米巴治疗，使用甲硝唑800mg每天3次共9天。患者体温降至正常，经两个疗程治疗后，病人康复出院。
问题
n 该患者应诊断为（单选题）：A、慢性肠阿米巴病；B、急性肠阿米巴病；C、慢性肠阿米巴病伴阿米巴肝脓肿；D、慢性结肠炎伴阿米巴肝脓肿。
n 甲硝唑可杀灭（多选题）：A、肠道中的包囊；B、肠道及肠壁中的滋养体；C、肝脏中的包囊；D、肝脏中的滋养体。
n 患者还需服用以下何种药物杀灭肠道内阿米巴包囊？（多选题）：A、青蒿素；B、二氯散糠酸酯；C、二碘羟基喹啉；D、乙胺嘧啶。
n 作为职业导游，患者治愈后，应注意采取哪些措施防止再感染？（多选题）：A、不喝生水；B、不吃生鱼；C、注意个人卫生；D、必要时服用氯碘喹啉。
钩虫病
n 女，20岁。5年来反复出现上腹部疼痛伴反酸、嗳气；出现解黑便及呕血，伴头晕、眼花及乏力2天入院。
n 体查：体温38.2℃，脉搏126次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，急性重病容，贫血貌，心肺正常，腹平软，未触及包块，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音活跃。
n 血红蛋白60g/L，白细胞13.2×109/L,中性0.80，淋巴0.14，嗜酸性粒细胞0.06。肝肾功能、电解质等均正常。
n 诊断：十二指肠球部溃疡并大出血；失血性贫血。因非手术治疗不能控制出血，乃予急诊手术。术中见十二指肠球部后壁有一溃疡约0.8×0.5cm大小, 溃疡面及周围粘膜均有活动性渗血不止，行胃大部切除术。
n 术后第9天再次解血便，呕吐鲜血，经非手术治疗无效, 考虑胃肠吻合口出血，再次剖腹探查，术中见胃肠吻合口粘膜渗血不止，未发现溃疡，切除吻合口，行胃空肠吻合术，切除吻合口组织送病理检查。
n 再次术后第2天又发呕血及便血，胃镜检查发现吻合口远端有散在点状陈旧性出血面。病检报告:（吻合口）肠粘膜出血并有钩虫。停用止血药，按钩虫病予以驱虫治疗, 呕血及血便停止，治愈出院。
n 随访2年，情况良好，未再发出血。
思考
n 从这个病例中我们应该记取什么经验教训？
n 在患者的整个诊疗过程中医生有什么疏失？
肺吸虫病病例
n 患者××，男，22岁，云南盐津人，小学教师。
n 主诉反复咳嗽、胸痛、胸闷伴气紧一年多，于09年1月入院。患者于08年6月不明原因出现畏寒、双侧胸痛、咳嗽、食欲减退。于当地县医院就医，摄胸片发现双侧胸腔积液，诊断为结核性胸膜炎。经抗炎、抗结核治疗近五月后，上述症状明显好转。但同年12月又出现胸痛、咳嗽、咳痰并较上次症状加重。故入院就医。
n 检查：一般情况尚好，表浅淋巴结不大，心脏检查未见异常，右肺下部呼吸音减弱。腹部正常。血常规：嗜酸性粒细胞增高；痰抗酸杆菌（-）；胸片示右侧胸腔积液、胸膜增厚。
n 诊断为“结核性胸膜炎”。经抗结核治疗1月多，复查胸片，右胸水消失，右下肺出现块状阴影及胸膜增厚，怀疑原诊断。
n 追问病史，患者在07年曾多次生食溪蟹。免疫学检查：肺吸虫抗原皮内试验（+），痰查肺吸虫卵（-）。考虑肺吸虫病。
n 经药物治疗，患者所有诊状消失，痊愈出院。

生食醉蟹致肺吸虫病病例及分析
n 患者男性，37岁，因“低热，干咳伴胸痛2周，加剧3天”入院，入院前二个月与友人曾生吃大量醉蟹和生鱼片，近二周来出现刺激性咳嗽，夜间较剧，初为干咳，以后有咳痰，量不多，每日约30―50毫升，痰为白色粘稠状且带腥味，伴轻度胸痛。摄胸片显示“右侧中下肺野见密度不均匀、边界模糊的圆形浸润阴影，双侧胸腔少量积液”。
n 入院查体：神清，体温37.6℃，唇微绀，指甲发绀，右下肺呼吸音略低，左下肺可闻及少量湿啰音。心率84次／分，齐、有力。腹平软，右上腹压痛不适，无肌卫，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移浊(－)。双下肢无浮肿，左食指、中指指腹可见三个针眼样出血点。
n 患者入院诊断为肺部感染。给予对症抗炎治疗，当天起热平。同时查外周血象示WBC22.6×109／L；B超示：脂肪肝，少量胸腔积液，肝右后段高回声区；腹部CT示：肝右后叶非典型脂肪浸润可能。
n 治疗一周后症状与体征仍未缓解，复查血象示：WBC 16.3×109／L，肺吸虫循环抗体阳性。结合其近期内曾大量生食水产品的病史，最后确诊为肺吸虫病。
n 故予吡喹酮4＃tid p.o治疗三天。两周后患者症状、体征明显好转出院。另与其共食的友人也因发热待查住入他院，临床表现及体征与其类似，最后也确诊为肺吸虫病。
分析讨论
n 本例以发热待查入院，经胸片及白细胞计数诊断为肺部感染，用抗菌素无效，后再追问病史发现有生食水产史，最后才确诊为肺吸虫病。
n 临床如果有以下几点应考虑肺吸虫病：①有进食生蟹史；②有一定潜伏期。症状最早可在感染后数天至一月内产生，迟者一至数年，多在3～6个月内出现症状；③早期症状常为咳嗽，多为干咳并伴胸痛；④出现原因不明的发热；⑤直接痰涂片检查虫卵是迅速可靠的确诊方法，如有皮下结节作活检也是确诊依据。循环抗体测定也是确诊的好办法。
n 目前治疗首选吡喹酮，剂量为150mg/kg bid p.o，一般服用2－4天。