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关于下发《关于推行表格式护理文件的实施意见》
各市卫生局、厅直属各医院：
为了切实减轻医疗机构临床护士的书写护理文件的负担，体现以病人为中心的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和服务水平，我厅组织专家研究制定了《关于推行表格式护理文件的实施意见》（见附件），现下发给你们，请遵照执行。
附件：关于推行表格式护理文件的实施意见
二〇〇八年四月二十五日
抄送。卫生部、XX市医管中心、中大医院、江大附院、省口腔医院、省护理学会。
附件：
关于推行表格式护理文件的实施意见
为了切实减轻医疗机构临床护士的书写护理文件的负担，体现以病人为中心的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和服务水平，现就我省推行表格式护理文件提出如下实施意见。
一、推行表格式护理文件的目的和意义
通过改革现有护理文件的形式，简化护士书写的内容和数量，以保证护士有足够的时间承担临床护理工作，预防医疗纠纷的发生，努力提高护理质量，改善护理服务，满足人民群众日益多样化、多层次的医疗保健需求。
二、表格式护理文件的适用范围
与临床护理工作相关的各种文字记录，尤其是护理记录，都可根据专科特点设计采用表格的形式。
三、表格式护理文件的设计原则
（一）表格式护理文件应当遵循相关法律、法规和规范的基本要求。
（二）表格式护理文件应以数字和符号取代文字描述，力求客观、简明、易懂、节时。
（三）表格式护理文件应与其它病历资料保持一致性，避免矛盾、重复及错误。
（四）表格式护理文件应包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等一般项目，病情观察情况、护理措施和效果等内容可根据专科特点细化具体项目。
（五）如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或采用表格、文字描述相结合的形式，总之，以简化实用为原则。
（六）长期医嘱的执行，由医疗机构根据实际采取相应的记录形式。
四、护理文件的执行与管理
（一）各级各类医疗机构按照上述原则结合本单位实际，自行确定护理文件的种类并设计表格式护理文件的样版。医疗机构原则上不得设立归档护理文件以外的其他护理相关表单。
（二）按照分级管理的原则，二级医院的护理文件经省辖市卫生行政部门审核后，报省级卫生行政部门备案。三级医院的护理文件报省级卫生行政部门审核备案。医疗机构新增、删减或修改护理文件，须报卫生行政部门审核备案。
（三）省级卫生行政部门设立专家咨询委员会，负责护理文件设计、书写和规范的指导服务工作。
（四）该实施意见由省卫生厅负责解释。
五、实施要求
各级各类医疗机构要高度重视护理工作，紧紧围绕以病人为中心，切实有效改善护理服务。各级护理管理人员要深入临床充分调查研究，周密安排部署，要认真听取一线护士、临床医师、其他医务人员和相关部门的意见，研究制定并不断完善适合本单位实际的表格式护理文件，切实减轻临床护士书写负担。
各级卫生行政部门要把简化护理文件书写作为工作抓手，切实履行审核、指导的职责，加强对各级各类医疗机构护理工作的监督管理；要根据本地区实际稳步推进表格式护理文件的实施，注意收集实施过程中的问题和建议；要通过简化护理文件书写工作，进一步突出护理管理工作的重点，不断提高护理质量和服务水平。
各三级医院要在今年9月底前完成申报工作并正式实施，各二级医院要在今年年底前完成申报工作并正式实施。
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