《诊断学》第二版PPT第十五章--病历书写.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/6/21,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/6/21,#,第十五章 病历书写,一、病历书写的基本要求,内容,要真实,格式,要规范,描述,要精炼,用词要恰当,填写,要全面,字迹要清晰,病历书写应遵循以下基本,要求,病历,必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。,各项,记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。,病历书写应遵循以下基本要求：,简化字,应按国务院公布的,简化字总表,的规定书写，不得杜撰，避免错别字。,疾病诊断,及手术名称编码依照,国际疾病分类（,ICD,9,）,书写。译名应以人民卫生出版社出版的,英汉医学词汇,为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。,病历书写应遵循以下基本要求：,各项,记录必须有完整日期，按,“,年、月、日,”,顺序填写（如,1991.11.27,）。必要时应加注时间，按照,“,小时分,/,上、下午,”,方式书写，或用,Am,代表上午，,Pm,代表下午，中午,12,时为,12N,，午夜,12,时为,12MN,。,各项,记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。,病历书写应遵循以下基本要求：,度量,单位必须用法定计量单位。,实习,医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页,5,处以上）应及时重抄。,病历书写应遵循以下基本要求：,实习,医师、进修医师或低年资（,1,2,年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后,24,小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。,病历书写应遵循以下基本要求：,书写,住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后,72,小时内完成。,二、病历的种类,门诊,病历,住院,病历,再次,住院病历,（一）住院病历,住院病历,入院,记录,病程记录,会诊记录,转,出、转入记录,术,前小结与术后记录,手术,记录,出院,记录,死亡,记录,