7.0-15临床护理服务控制程序.docx

临床护理服务控制程序

XXNY—QP—7.0—15

版 次：A 生效日期：2003.

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手术护理流程图：
医师 主班护士 管床护士 手术室护士

执行术前医嘱
转抄医嘱
术前医嘱

接病人
术前准备（备皮、血、皮试）
注射术前针
备齐病人资料、生活用具
送病人
术前宣教

术中配合

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1．目的
本程序明确规定了临床护理管理的程序、方式、规范性要求，以确保病人在住院期间的治疗、护理安全，提供优质的护理服务。

2．范围
临床各护理单元的护理管理。

3．定义
无

4．职责
4.1 护理部主任负责主持全院护理的行政、业务、教学查房。
4.2 护士长负责本护理单元临床护理工作的安排、协调、落实和检查工作以及督促规章制度的落实及护理操作常规的执行。
4.3 护士负责执行各种规章制度，为病人提供优质服务。

5．程序
5.1 护士岗位与交接班
5.1.1 临床科室和急诊科实施24小时4班(白班、中班、小夜班、大夜班)轮值。手术室实施24小时值班。各护理单元依据工作特点设置各班，并制定各班护士的岗位职责，具体见《质量管理岗位职责》。护士长根据护理单元的人员与工作量，每月28日前安排好下周的护理排班工作(见《员工排班表》)。
5.1.2 各班之间的交接，包括病人的交接和物品、药品的交接，病人的交接包括：除书面、口头交接病人的病情、治疗、护理外，还应在床旁交接班。药品的交接包括：毒、麻、精神药品的交接和贵重药品的交接。物品的交接含：仪器、设备、贵重物品、急救物品的交接等。交接班必须按时，接班者未到，交班者不得离开岗位(详见《护理工作制度》中的护理人员《交接班制度》)。

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5.2 医嘱处理
5.2.1 医师开出医嘱后，由主班护士负责转抄医嘱，文员负责电脑处理，各管床护士具体执行，执行医嘱必须严格遵守三查七对制度，详见《护理工作制度》中的《医嘱查对制度》要求。
5.2.2 医嘱输入电脑后必须查对，每天由主班护士组织进行医嘱查对并签名，护士长每周必须参加两次医嘱核对。
5.2.3 护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱；紧急情况下必须执行口头医嘱时，应做到听、问、看、补，即：护士听清楚医嘱，听后再问并复述一遍，看清药品后执行，并应由医师及时补上医嘱。
5.2.4 执行医嘱必须签全名。
5.2.5 凡需要下一班执行的医嘱，要交代清楚。

5.3 手术管理
5.3.1 管床护士根据医师医嘱确认病人需手术时，按《病区护理工作常规》中《外科术前准备规范》进行准备工作。对病人做好术前宣教，减少病人的恐惧心理和并发症的发生；其次是严格执行医嘱，包括：术前备皮、皮试、备血、嘱病人禁食、禁饮、肌注术前针等；护士送病人去手术室手术和被送回病房时应与手术室人员认真交接，交接内容包括：术前用药、禁食情况，术中病人麻醉方式、手术部位，回病房时伤口情况、生命体征、各种引流管及病人用物等；病人回病房后，护士应认真观察病情，再次向病人或家属说明手术后应注意的事项，按《健康教育实施及评价表》中内容向病人进行术后指导，以取得病人及家属的配合和理解。

5.4 护理记录及医疗文件
5.4.1 各班护理人员按《护理文书书写规范》书写，认真做好病人的病情变化、治疗用药、护理活动情况的记录。不得随意涂改，如有错误须在错误处划一横线，修改内容后并签名，以示负责。

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5.4.2 病历需放置病历车上，用后立即放回原处，整份病历不得分散放置。
5.4.3 所有医疗、护理记录应妥善保管，不得随意让病人、家属或无关人员翻阅。任何医疗文件未经批准不得携出、撕毁。
5.4.4 出院病人病历，由主班护士按医院《病案管理规定》中的病案排列次序整理，管床医师填好后交主班护士保管，病案室人员下科室与主班护士交接签名。

5.5 护理查房：护理查房包括行政、业务、教学查房。
5.5.1 护理部主任负责每季度组织一次全院护理的行政、业务、教学查房。
5.5.2 护理部每月不定期检查各科护理行政、教学、业务查房的落实情况，重点查各专科护理工作的开展、落实情况。
5.5.3 科室护士长每月组织一次本科室护理行政查房，重点查护理单元管理、岗位职责、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。
5.5.4 科室护士长每月组织一次护理业务查房 (含跟科主任查房) ，主要查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，总结经验，找出差距，制定出新的护理措施。
5.5.5 科室护士长每月组织一次护理教学查房，结合实际病例进行教学、授课，主要是研究解决护理疑难问题，提高护理质量。（详见《护理工作制度》中的《护理业务查房制度》和《护理教学查房制度》）
5.5.6 各科的护理查房记录在《护士长手册》上。

5.6 抢救设施
5.6.1 护理单元的一切抢救设施、药品、物品均须放在指定位置，明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。
5.6.2 药品器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
5.6.3 护士进行交接班时，由每班接班护士对抢救设施进行清点，并检查设施的性能是否完好，药品、物品是否齐全，检查完后签名，登记在《物品交接本》上，各科质控护士每月对抢救设施进行抽查，以确保抢救工作顺利进行。

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5.7 分级护理
护士根据医嘱，对病人进行分级护理，根据护理级别不同，定时巡视病人，巡视时间参照《护理工作制度》中的《分级护理制度》。

5.8 健康教育
护士在给病人进行各种治疗、护理活动过程中，按《健康教育评价表》中的有关内容对病人进行宣教，在为病人进行各项治疗、护理工作时，以及进行各项检查前、手术前、后对病人进行适时宣教，让病人了解各种治疗、护理的意义；手术前应进行术前宣教，包括：禁食要求；术中采用的麻醉方式，术后可能出现的不适，注意事项及怎样预防等，以更好的取得病人的配合。病人提出疑问时，护士应耐心予以解答。

6．相关/支持性文件
6.1 《质量管理岗位职责》
6.2 《护理工作制度》中《交接班制度》、《医嘱查对制度》、《护理业务查房制度》、《护理教学查房制度》、《分级护理制度》
6.3 《病区护理工作常规》中的《外科术前准备规范》
6.4 《护理文书书写规范》
6.5 《病案管理规定》

7．质量记录
记录编号
记录名称
保存地点
保存年限

《员工排班表》
护理科室

《健康教育实施及评价表》
护理科室

《护士长手册》
护理科室

《物品交接本》
护理科室