心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效.pptx

The Second Affiliated Hospital of Wenzhou MedicalCollege,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第1页,房颤危害性，决定了抗凝,治疗,更应关注疗效,；,华法林,显著降低,卒中,发生,，但使用严重不足；,各大指南强调了抗凝,及,INR,达标,主要性,；,新型抗凝药,抗凝效果不劣于华法林。,目 录,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第2页,心房颤动流行病学,-,房颤患病率和发生率,预计整个人群中房颤发病率大约在,0.4%,1%,之间，且伴随年纪增加而增加，,80,岁以上可达,8%,。,年,ESC,指南认为房颤发病率在,1%,2%,。因为常规,ECG,房颤检出率偏低，加上房颤可因无症状而发生长久漏诊，所以实际房颤患病率可能已靠近,2%,。,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第3页,心房颤动流行病学,-,房颤患病率和发生率,在,Framingham,回顾性研究分析从,30,40,岁之间每年增加,发病率为,0.1%,；,80,岁时增加,1.5%,在女性，男性为,2%,。,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第4页,房颤随人口老龄化连续增加,依据,年和,年数据推算美国房颤患病人数,JAMA;285:2370 Circulation;114:119 AJC;104:1534,年,2.08,2.44,2.26,5.1,5.1,0,2,4,6,8,10,12,14,16,1990,1995,2025,2030,2035,2040,2045,2050,AF,患者,(,百万,),3.03,7.56,5.42,11.7,15.2,4.34,9.4,11.7,3.33,7.5,8.9,2.94,6.8,7.7,8.4,10.2,3.80,4.78,10.3,13.1,5.16,11.1,14.3,5.61,12.1,15.9,5.6,5.9,2.66,6.1,6.7,MarketScan and Thomson Reuters Medicare Databases,Olmsted County Data,(assuming a continued increase in AF incidence),ATRIA Study Data,Olmsted County Data,(assuming no further increase in AF incidence),心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第5页,我国房颤患病人数,已达,1000,万,N M et al.Heart 1999;82:547-554,房颤患者左心房血栓,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第7页,CVD,和,卒中：,Framingham,研究,在卒中心血管高危原因中，房颤风险最高,Stroke 1991,22:983,P0.001,RR=4.8,RR=4.3,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第8页,Framingham,研究,房颤对死亡率影响,Circulation.1998:946,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第9页,房颤对卒中致残率影响,Stroke.1996:1760,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第10页,房颤年卒中率与其类型无关,J Am Coll Cardiol;35:183,阵发性,AF,连续性,AF,年卒中率,(%),低危,中危,高危,10,8,6,4,2,0,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第11页,死亡率和临床事件发生率,有症状,AF vs,无症状,AF,Am Heart J;149:657,P=0.67,P=0.34,发生率（,%,）,临床事件：死亡、致残性卒中、,CNS,出血、心脏骤停,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第12页,房颤,对,卒中,相关,死亡率,影响,房颤,可使卒中风险升高大约,5,倍,1,房颤,卒中,30,天死亡率,25%,2,，,1,年死亡率,达,50%,3,-,所以，房颤患者卒中,预防显得十分主要,1.Wolf PA et al.Stroke.1991;22:983-988.,2.Lin H-J et al.Stroke.1996;27:1760-1764.,3.Marini C et al.Stroke.;36:1115-1119.,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第13页,房颤危害性，决定了抗凝更应关注疗效,；,华法林,显著降低,卒中,发生,，但使用严重不足；,各大指南强调了抗凝,及,INR,达标,主要性,；,新型抗凝药,抗凝效果不劣于华法林。,目 录,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第14页,Ann Intern Med 1999;131:492501,华发林预防房颤卒中荟萃分析,16,个试验中,9874,例患者平均随访,1.7,年,卒中降低,:,68%,绝对风险降低,:,2.7%,每年,(,一级预防,),8.4%,每年,(,二级预防,),出血风险增加,:,0.3%,每年,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第15页,Ann Intern Med 1999;131:492501,华发林预防房颤卒中荟萃分析,16,个试验中,9874,例患者平均随访,1.7,年,相比于阿司匹林，卒中降低,:,36%,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第16页,OR,0,5.0,6.0,8.0,1.0,2.0,3.0,4.0,7.0,5.0,15.0,10.0,卒中,1.0,颅内出血,JACC,38:1231,抗凝治疗强度与血栓和出血事件关系,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第17页,房颤华法林临床应用率低,因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝情况,Stroke,40:235-40,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第18页,Stroke;40:235-40.,房颤卒中患者华法林使用后,INR,达标情况,Subtherapeutic INR 29%,INR at Target10%,No warfarin61%,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第19页,.1-.4,入选，,47,国，,163,家医院，,15174,例急诊就诊房颤患者,中国：,20,家医院，,1951,例,急诊就诊主要原因,房颤,44,，其它,56%,房颤病史,初发房颤,21%,，既往房颤史,79,房颤分类,阵发性,34%,，连续性,26%,，永久性,40%,Global AF registry.ESC,全球房颤注册研究,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第20页,Global AF registry.ESC,全球房颤注册研究,OAC,临床应用率低,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第21页,Global AF registry.ESC,全球房颤注册研究,应用,OAC,者,INR,达标率低,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第22页,抗凝药品使用严重不足,使用后,INR,达标率严重偏低,主要原因可能与临床医生对房颤血栓栓塞危害性认识不足，以及对华法林治疗所伴随出血风险增加过分担忧相关,当前我国房颤面临主要问题,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第23页,房颤危害性，决定了抗凝更应关注疗效,；,华法林,显著降低,卒中,发生,，但使用严重不足；,各大指南强调了抗凝,及,INR,达标主要性；,新型抗凝药,抗凝效果不劣于华法林。,目 录,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第24页,房颤抗栓治疗主要性跃居首位,既往提到房颤治疗标准，排序普通是：,节律控制、室率控制、抗栓治疗,。,自,版指南开始，,节律控制和室率控制几乎并列,；,而,欧版和,美版指南均将,抗栓治疗放在第一位,!,患者一旦诊疗房颤，首先应依据临床详细情况进行抗栓治疗，然后再深入制订诊疗策略。,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第25页,危险原因,CHADS2-VASc,积分,抗栓提议,1个主要危险原因或2个临床相关非主要危险原因,OAC,1个临床相关非主要危险原因,1,OAC,或者阿司匹林,75-325mg,；,首选,OAC,无危险原因,0,阿司匹林,75-325mg/d,或不需抗栓治疗；,首选后者,OAC:,口服抗凝药；,VKA,首选，,Dabigatran,可替换,VKA,。,ESC,AF,抗栓治疗指南,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第26页,关于,INR,在权衡低,INR,卒中风险和高,INR,出血风险时，欧美指南仍强调非瓣膜性房颤患者抗凝治疗强度,INR,控制在,2.0-3.0,。,近期发表临床对照试验中，仅,60%65%,时间内,INR,控制在,23,，而在真实世界中，这一数字可能低于,50%,，在我国则更低。,INR,到达治疗范围时间低于,60%,，有可能完全抵消服用华法林获益。,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第27页,关于,INR,从队列研究显示,INR,在,1.5-2.0,时，卒中风险升高两倍，故不提议,INR,2.0,。,房颤抗凝中国教授共识认为我国房颤患者抗凝治疗,INR,也应该控制在,2.0-3.0,。对于一些学者认为老年患者华法林治疗时,INR,控制在,1.8-2.5,，这一观点缺乏大型临床研究证据。,出血风险高危患者，发生卒中风险也高，这些患者接收抗凝治疗可能获益更大，所以，符合抗凝适应症患者，仍应进行抗凝治疗，不应将,HAS-BLED,评分增高视为抗凝禁忌症。这类患者，需加强监测,INR,。,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第28页,目标,INR,日本指南,70yrs:INR 2.0-3.0,70yrs:INR 1.6-2.6,ESC指南,INR 2.0-3.0,，目标值,2.5,ACCF/AHA/HR 指南,INR 2.0-3.0,，目标值,2.5,中国教授提议,INR 2.0-3.0,不一样指南目标,INR,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第29页,房颤危害性，决定了抗凝更应关注疗效,；,华法林,显著降低,卒中,发生,，但使用严重不足；,各大指南强调了抗凝,及,INR,达标,主要性,；,新型抗凝药,抗凝效果不劣于华法林。,目 录,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第30页,新型抗凝药品,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,TTP889,TFPI(tifacogin),NAPc2,口服直接,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,阿哌沙班,DU-176b,YM150,注射间接,Xa,因子抑制剂,磺达肝癸钠,Idraparinux,达比加群,APC,sTM(ART-123),心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第31页,我方观点,：,房颤抗凝治疗，应更关注其疗效,在卒中高危原因中，,房颤,卒中风险最高,，,其致死率、致残率最高；,华法林,显著降低,卒中,发生,率,68%,，死亡率降低,26%,；致死性出血发生率,0.5%,；,各大指南强调了抗凝,及,INR,达标主要性；,新型抗凝药,抗凝效果不劣于华法林，致死性出血发生率更低,-,依据当前我国房颤抗凝治疗现实状况，应着重强调抗凝治疗疗效和收益，而不是过分夸大抗凝治疗风险。,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第32页,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第33页,达比加群降低栓塞发生风险,华法林,达比加群,110 mg BID,达比加群,150 mg BID,RR 0.90,(95%CI:0.741.10),P0.001(NI),P=0.30(Sup),RR 0.65,(95%CI:0.520.81),P0.001(NI,),P0.001(Sup),RRR,35%,NEJM;363:1875,RE-LY,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第34页,No.at risk:,利伐沙班,6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634,华法林,7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96),P,（非劣性）,:0.001,天,事件发生率,(%),利伐沙班,利伐沙班,华法林,事件发生率,%,1.71,2.16,Am Heart J.159:340,利伐沙班降低栓塞发生风险,ROCKET,心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效,第35页,