提高临床医师合理用血率.doc

质量持续改进记录（PDCA）

项目名称
提高临床医师合理用血率

问题陈述
血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2010年上半年医务科会同输血科对全院的对临床输血病历检查，结果发现临床医师合理用血率为82.5%，主要问题是主要原因为使用血浆用于补充白蛋白，红细胞和血浆搭配使用等。合理用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避免浪费血液、减轻患者经济负担等具有重要意义，因此提高临床医师合理用血率迫在眉睫。
预期目标
到2010年11月将临床医师合理用血率提高到90%以上
项目负责人
徐加勤
组员：张媛、金邻杰等
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1原因分析：
项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找影响临床医师合理用血率的可能原因，并绘画鱼骨图。

2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影响输血前经血传播病原体的检查的X有输血病历检查、临床医生的用血权限、临床医生意识、考核制度、输血指征等共10个，为进一步缩小X的范围，项目组采用投票法，确定主要原因，X1 输血指征、X2临床医生的用血权限、X3临床医生意识、X4定期检查。如下图：

图2：柱形图分析

实施措施

1、针对输血指征的改进措施：
（1）根据输血技术规范和本院实际情况，制定我院的输血指征
（2）在用血申请前必须检测血常规和HBV、HCV、HIV、梅毒抗体等血液传播疾病的检测（如申请输用血浆，则加测凝血功能或凝血因子等）
（3）临床医师依照输血指征进行评估后按用血权限核准签字后申请用血
(4) 输血科收到《临床输血申请单》后，依照输血指征进行评估，对无输血指征的申请，输血科应及时与临床医师协调、解决，必要时输血科有权拒绝发放
2、针对临床医生的用血权限的改进措施：
明确规定临床医生的用血权限：
（1）红细胞悬液4u及以下主治医师签名；
（2）红细胞悬液4u以上至8u需医疗组首席医生签名；
（3）8u以上需要会诊医师会诊及科室主任签名。
2、针对临床医生意识的改进措施
（1）输血科联合医务科要求临床医生参加每年的临床用血知识培训，特别是新进的临床医生必须参加，平时临床医生要加强对临床用血知识的学习；
（2）输血科要听取临床医生的意见，对培训方式、内容、讲课水平等方面做出改进，更好得为临床医生服务；
（3）每月定期检查输血病历，检查结果与临床医生的个人考核业绩和用血权限挂钩。
3、针对定期检查的改进措施
（1）年初时，医务科会同输血科制定了临床科室的年度用血指标，用血指标细化分解至各临床科室，再分解至各医疗组，严格控制各临床科室的用血总量。
（2）每月输血科组织输血病历检查，进行合理用血的评价，上报医务科并反馈临床
（3）每季度输血科按科室、组统计用血量上报医务科并反馈临床，超该季度用血指标需改进，在临床医疗质量评价体系中的临床用血考核分中予以扣分。
（4）分析用血趋势，制定用血控制措施，上报医务科批准并在临床实施。
4、针对自身输血的改进措施
(1) 加强对自身输血的培训和宣传，制定奖励机制

评估改进效果
改进措施落实后，临床医师合理用血率的检查率从改进前82.5%提高到95.5%，按照标准化流程和规范执行，并将改进的措施标准固化，持续监控，提高合理用血率。

标准化和项目分享

通过项目改进，建立了临床医师合理用血标准化规范和措施：
1、输血科定期检查临床用血病历，进行合理用血的评价，上报医务科；
2、医务科将检查结果与临床医生的个人考核业绩和用血权限挂钩；
3、输血科定期分析用血趋势，制定用血控制措施，上报医务科批准并在临床实施；
4、制定了自身输血的奖励机制，鼓励临床开展自身输血。
持续改进：
虽然通过改进措施落实，临床医师合理用血率提高了，但这主要通过输血科人员每月进行大量的输血病历检查，进行合理用血的评价，上报医务科并反馈临床，工作量大，而且属于事后监督，并不是控制用血的最佳办法；在临床医生申请用血前，加强审核，对不合理用血坚决不发，从用血环节的开端进行控制。在下个持续改进中，重点结合电子病历，将临床用血指征与输血申请相结合，将此作为下一个PDCA的改进内容。

资料保存
表单记录
输血病历检查表
会议记录

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