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简化护理文书中存在的问题及对策
2010年年初，卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写，简化护理文书，逐步实现“把时间还给护士，把护士还给病人，’的目标，提高患者对护理服务的满意度。我国医护比例不合理，护士配置不足，简化护理文书书写是非常适合中国国情的"，但在临床e如何简化却颇有争议。哪些是护士必须书写的文书，哪些是不必书写的文书，护理文书该如何书写才能在保障患者安全的基础上提供护理行为的法律证据，这是目前护理界讨论的一个热点。
1简化护理文书是我国临床护理改革的迫切需要
2002年《医疗事故处理条例》实施后，对所有的住院患者均要求书写护理记录。由于医疗纠纷的持续增多和举证倒置的需要，护士书写的文书越来越多，而卫生行政部门的各类检查也把检查护理文书作为一项重要的内容。大量的文书书写占用了护士的时间，导致医师、护士、医院管理者、患者均不满意。临床护理应把重点放在对患者的护理上，护士应守在患者身边适时为患者提供帮助。因此改革护理管理模式、工作模式，简化护理记录势在必行。
2目前简化护理记录中存在的问题2.1不敢简化
卫生部明确规定了护士应书写的记录为体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录单和病危、病重患者护理记录单。有的省份如XX省、XX省卫生行政部门已出台简化护士书写的实施意见等相关文件，对本省如何简化护理文书作出了较为具体的规定。有的地区反应速度较慢，甚至直到今年的6月份仍未作任何简化。原因如—f。
（1）护理管理者心存疑虑。部分卫生行政部门和护理管理者认为，简化护理文书虽有卫生部的文件，但未接到上级行政部门的通知，怕自行简化护理文书后在检查中不合要求；担心一旦出现纠纷，护士将难以提供法律证据；担心取消各种评估单、健康教育计划单、翻身卡、交接记录单、巡视单等，会导致护理质量下降等。
（2）护士自身的不适应：护士长和护士主要担心护理文书简化后一旦出现纠纷，自己将难以提供法律证据，危重
症患者集中的科室如icu及其他曾发生过医疗纠纷的科室表现尤为突出。
2.2过度简化
主要体现在护理记录的书写方面。有的护理管理者认为，既然卫生部要求减轻护士书写负担，那么记录越简单越好。有的地区或医院简化护理文书后只有对重症监护室的患者、医生下达病危（重）医嘱的患者或大手术术后患者才有护理记录，而且记录过于简单，如术后只记患者的监护参数或生命体征，不记房状况满意，但也有个别患者对于限制探视、陪住以及加床等现象不满。目前“三甲”医院住院患者较多，加床现象普遍存在，病房拥挤、嘈杂，患者较难有宽敞的空间和安静的环境。患者对无陪住、限制探视的不理解，说明护士在对患者介绍住院制度时解释不够清楚，患者没有明白减少探视、陪住对于减少交叉感染、促进康复的意义。因此，护士在进行制度宣教时应耐心、细致地讲解，以取得患者的配合。管理者也应尽量满足患者对环境的要求，为患者提供安静、舒适、整洁的住院环境。4结论
该“三甲”医院实施“优质护理服务示范工程”后，充分调动了护士的工作主动性，住院患者对护士工作的满意度明显提高。“优质护理服务示范工程”的实施调动了护士的工作主动性，使住院患者满意度提高，说明“优质护理服务示范工程”的实施顺应社会的发展，符合患者需求，为创建优质护理服务奠定了基础，在护理工作改革与创新的道路上又迈进了一步。
参考文献
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（编辑：郑艳）
第二篇：护理记录存在的问题及对策护理记录存在问题及对策
外二科
宋霞
护理病情记录，记录和反应了患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料，观察和评价护理效果的过程记录，在内容上既如实地反映患者病情变化过程，也反映了护士的护理活动、防治疾病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录，记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及疾病预防保健知识的需求，护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确，针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录书写，并对全院临床护理人员进行检查、考核、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。因此，在《XX省医疗护理文书书写规范》中要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是对护理记录写作的基本要求。结合我院及我科工作实际，现将临床工作中护理记录书写体会总结如下：
存在问题及分析
1、护理记录的客观性缺陷：护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时要在对患者病情进行观察的基础之上客观反映患者疾病发生、发展与治疗护理的全过程，如：某一患者手术麻醉记录单上有血压低，给予代血浆快速滴注，而护士在术后记录上则写手术顺利，安返病房，在描述病情时缺少客观数据记录，而仅凭个人的主观判断和估计。护理记录单应记载观察参数的客观情况、处理的护理措施及效果，准确判断体现在处理的方法上是否正确，而不需写具体分析内容。
2、护理记录的真实性缺陷：（1）修改不规范。在重新转抄和补改时，出现一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，并出现字迹潦草不清、无标点符号、表达能力差、刀刮、错字上有不规范的斜杠、竖杠等，使病历原始记录真实性降低，影响了可利用价值。（2）书写矛盾。在同一时间上体温单和护理记录单所记录的体温度数不相同。（3）不询问病史和测量生命体征而转抄医生测量数据，随意捏造记录，与医疗内容重复和不真实。（4）医护记录内容不一致，如医生开出医嘱时间8：00，而护士执行时间为10：00。
3、护理记录的及时性、连续性缺陷。对于临时的病情变化，采取的措施及效果出现少记、漏记，如体温39℃给予降温措施后，无降温的体温；疼痛者给予止痛药物后，无疼痛是否缓解的记录；高血压者给予口服降压药后，未及时记录用药后30分的血压，此现象多发生在晚、晨间的护士，只听口头交班，未仔细认真查看书面交班，未巡视查看患者而造成抢救危重患者的时候，常因繁忙或疏忽而未及时记录而延误患者抢救和治疗的嫌疑，无论当时或事后补记，都必须据实记录。否则，不论护士是否及时完成操作，都意味没有完成。
4、护理记录的准确性、完整性缺陷。如24小时出入量统计计算错误，工作马虎，缺乏责任心，忙于应付晨间交班，未认真核对实入量和备用量及上一班的记录，常误把备用量和实用量混乱加减，造成出入量错误，影响治疗。护理记录的完整性、协调性十分重要，病历书写是一门细致技术性工作，由多个护士共同完成，如一位全麻患者术后回病房，接班护士记录中有手术顺利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的记录中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续完整性。
5、护理记录没有突出护理专业特色。护理记录不能体现因需施护，机械性记录、互相仿造、抄袭、不能抓住相关疾病的重点进行观察，如急性阑尾炎患者入院，入院记录“患者因腹痛步行入院“，查神经、双侧瞳孔无异常，而忽视对患者面色、一般腹部体征观察记录；如长期卧床患者护理记录中有多次记录患者病情、用药情况及预防褥疮发生，而没有记录采取了何种措施，以达到预防褥疮发生的目的。
6、护理记录用语不规范。护理记录内容书写不确切，（1）如右大腿、拉肚子、患者视力有所好转、血压正常（应用数据说话）。（2）护理记录出现呼吸平稳、病情稳定。（3）护理记录使用缩略语，如丁卡、甲亢、地米。
干预对策
1、增强法律意识，提高护理记录书写质量。经常进行法律知识学习，增强法律意识，参加多种形式的法制教育和护理安全教育，从法律的高度认识职业的责任，分析差错，认识护理记录在举证中的重要性，树立防范观念，严格依照《XX省医疗护理文书书写规范》的要求书写，使各项记录及时、客观、完整、有效。
2、规范管理，明确职责，写好一般护理记录单。固定护士分管固定的床位，负责书写每周的一般护理记录，如有病情变化，由专业护士负责书写相关记录。请假者在病历中签字为证，要有文字记录。
3、根据专科特点，规范护理记录的书写程序。加强专科疾病相关知识培训，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，体现因人施护、因需施护的护理记录。
4、加强相互间的沟通，以确保记录的一致性。（1）加强医护沟通，医生必须当天完成首次记录；护士入院记录24小时完成，内容参照医生的首次记录，护理记录中避免写具体发病时间；医护共同采集新患者病史，杜绝回忆性书写；需回顾记录时，参看对方记录，力求一致，另外责任护士要每天参加医生查房，以保证信息来源一致性，医护如发现对方记录中不相符，应核实后修改。（2）加强护护间沟通。护理记录不是一个人或一个班能完成的，必须由全科护士通力合作，注意时段性和连续性，考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士每次记录要看清楚上一班所写内容，要求连贯、协调、完整。（3）加强护患沟通。患者的文化层次、表达能力不同，患者与家属诉说的病史常有出入，甚至同一患者不同时间回答的病史情况不一致，都会影响信息准确采集，加强沟通和联系，才能获得真实有效资料。
5、加强对护理记录书写的质控检查工作。定期检查，保证护理记录的书写质量，加强检查力度，严把三关：病房护士把好自我书写质量关，护士长把好现病历质量关，护士长、主班护士把好出院病历质量关，护士长不定期对病历进行抽查，对危重、疑难患者的记录，发现问题及时修改。总之，护理记录在医疗纠纷增多的今天越来越重要，防止护理记录缺陷发生是一项长期艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强，通过规范书写不仅可使护理记录缺陷得到有效的控制，而且护理记录的质量也一定能够迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负面的挑战，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。
第三篇：护理记录存在的问题及对策护理记录存在的问题及对策
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。
存在的问题
1.护理记录不能体现护理动态过程
护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性记录少。而目前，护理记录没有全国统一的书写标准，没有确定护理记录的频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
2.护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对一位出血病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防褥疮的发生，而没有记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。又如：对于刚下手术的病人，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，安返病房，就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，而病房护士对手术名称、麻醉方式、病人回病房时间、麻醉清醒时间、伤口引流情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
3.护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如一位肝硬化病人，在病情稳定一周后的某天夜里出现睡眠欠佳，烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班病人突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
4.护理记录连续性差
护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
5.护理记录没有体现因人施护和因需施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
对策
1.增强护理人员法律意识，提高护理质量
《条例》实施后，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，另一方面加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。
2.规范管理，切实做好护理记录
相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。
3.合理安排班次
保证管床护士与自己所管病人连续接触，以全面系统地收集病人的资料，总结性地记录护理记录。
4.根据专科特点规范护理记录的书写程序
对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。
5.交流护理记录经验
护士在进行业务学习、业务查房时应把护理记录内容列在其中，并互相交流书写护理记录的经验，同时让资历高的护士检查、指导资历低的护士书写护理记录。
6.加强对护理记录书写的质控
质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。
第四篇：护理记录存在的问题及对策【关键词】
护理记录；存在问题；改进措施
护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称，也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录，是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件，成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录，其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录，对照护理文书的标准和规范要求，分析如下。1护理记录存在的问题
1.1医护记录不一致由于医护人员缺乏沟通，分开记录，出现同一时间病程记录不相符的情况。如护士记录患者意识清楚，双侧瞳孔对光反射迟钝，而医师记录意识模糊，双侧瞳孔对光反射消失。部分护士专业知识缺乏，观察病情带有主观性或对病情观察不到位，未很好收集资料，均可造成与医师记录不一致。
1.2科室护理人员相对不足科室护理人员不足，患者多，工作量大，护士忙于工作，没有时间对患者病情进行观察和病历书写，存在做了不记、多做少记、事后补记的现象。
1.3护理记录缺乏连贯性，不能反映连续动态过程如患者17：00高热给予物理降温，小夜班、大夜班的护士未连续检测体温，没有效果评价。有些护理措施及过程记录不全面，有因无果，有果无因；各管道通畅，无颜色、量、性质记录。
1.4护理记录不真实由于护理人员素质参差不齐，缺乏责任心，再加上工作忙，与患者沟通交流少，没有认真检查、评估，对患者的主观资料和客观资料描述不具体，缺乏量化指标的客观记录。有些体温单上记录患者外出，但医生、护士记录患者接受过治疗、护理。护理记录中的字迹不清、随意涂改，损害了护理记录的真实性［2］。
1.5护理记录重点不突出护理记录没有体现因人施护、因需施护，缺乏专科特点。记录只针对疾病和患者的表面现象，以生命体征的观察为主，缺乏对患者的全面观察和重点护理措施的记录。忽视记录患者对疾病的认识及内心体验，专科护理记录大致相同，无个体差异。随时记录意识不强，对临时性的病情观察、采取的护理措施、护理效果无记录，忽视了护理记录的法律属性。
第五篇：急诊护理存在的问题及对策急诊护理存在的问题及对策
摘要。目的分析急诊护理工作中存在的各种问题，并探讨有效的护理应对措施。方法收集我院2014～2015年急诊护理过程中出现护理问题的患者29例，对其发生护理问题的原因进行分析，并在2015～2016年急诊护理工作中开展有针对性的干预对策。结果29例出现护理问题的急诊患者中，有9例由于护理人员服务态度较差造成，6例患者对于护理人员操作水平不满意，3例患者由于科室协调不力造成，一般护理差错3例，护理文书书写不规范造成问题的有3例，3例由于护理人员沟通不到位造成护理问题，2例问题由于护理人员应急能力不佳造成。经过有效的干预对策，2015～2016年急诊护理问题发生率明显下降，p
关键词：急诊；护理问题；对策
急诊科是抢救危重患者的重要场所[1]。由于急诊所接诊的患者病情复杂多样，人员流动性较大，因此急诊的护理人员工作压力和工作强度均较大，极易发生各类护理问题和护患纠纷。本次研究通过对急诊护理进行有针对性的干预，有效降低了不良事件的发生，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究选取我院2014年6月～2015年6月期间发生护理问题的患者共计29例。其中男13例，女16例，年龄为19～79岁，平均年龄为（41.61±2.15）岁。患者病症主要包括中毒、消化系统疾病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、事故损伤、外伤以及其他疾病等。所有患者均在入院后根据其病症进行了有针对性的抢救治疗和护理，在护理过程中，发生了由于不同原因造成的护理问题。
1.2问题对所有患者的临床资料进行回顾性分析，发现造成患者发生各类护理问题的主要原因包括以下几个方面：
1.2.1护理人员服务意识较差护理人员受传统护理模式影响，导致护理人员在工作过程中对患者缺乏人文关怀，造成患者对护理服务的不满意。另外，由于护理人员未能准确意识到自身的价值和工作所应具备的意义，因此在护理过程中无法充分考虑患者的感受，服务意识较为淡薄。
1.2.2护理人员技能水平需提高由于我国急诊护理人员中有部分为未经过系统、专业急诊技能培训的普通科室调入的护士，其中大部分患者的操作技能主要是从实际操作中积累形成的，进而导致部分护理人员无法对医生所作出的治疗进行有效的连接和反馈，使得护理服务出现断层，急诊护理服务质量也受到的较大的影响。加之目前护理人员普遍为年轻的低年资护士，缺乏临床护理操作经验，应变能力较差，导致了急诊护理素质的整体下降。
1.2.3医院管理意识不足目前部分医院对于急诊人员尚无定期培训的安全，在急诊相关执行标准和相关制度制度的制定和监管方面力度不足，未能及时有效的对急诊日常药品和器械准备做好监管。
1.2.4沟通不足部分患者及家属对于医院相关制度和工作流程不了解，护理人员沟通能力较差，与患者及家属沟通不足，宣传教育工作不到位，极易造成护患纠纷的发生。
1.3对策针对急诊护理过程中发生各类问题的原因，在2015年7月～2016年7月的护理工作中，开展有针对性的干预对策，其内容主要包括：
1.3.1医院加强管理急诊科室应选拔职业道德较好、技能操作水平和业务能力较强、富有责任意识、具有丰富临床护理经验的人员到岗。同时医院还要加强对于急救护理工作的管理力度，实施集中、科学的管理模式，制定和完善相关执行标准和管理制度，并做好监督管理工作。转变护理人员服务模式，改被动为主动，积极为患者提供优质的护理服务[2]。合理安排护理人员的作息时间，在容易出现差错的环节，如节假日、交接班时、急诊高峰期等时间，要严格把关，对于安全隐患做到：①问题不清不放过；②原因不明不放过；③问题查实不处理不放过；④整改措施不落实不放过。
1.3.2提高护理人员素质医院和急诊科的管理人员应定期对急诊护理人员进行急诊理论和实践操作的培训，综合提高护理人员的专业水平和技能操作水平，培养护理人员的职业素养和责任意识。同时医院应根据急诊护理需要，合理安排护理人员的结构，以保证护理质量。
1.3.3更新观念打造优质护理团队新型的护理理念以患者为中心，以其健康需求为服务目标，更加突出人性化和个体化，为了更好的适应新型的护理需求，首先需要转变护理人员的思想理念[3]，其方法包括：①加强思想教育工作，树立优秀护理人员榜样，提高护理人院的责任意识；②加强对护理人员的培训工作，提高其临床应用经验；③关心护理人员的生活和工作方法，使护理人员保持一个良好的身心状态面对工作；④建立团队制度，规范团队的日常行为，加强团队成员之间的默契；⑤完善绩效考核模式，将个人业务与考核成绩相挂钩，激发护理人员的工作热情。
1.4统计学处理采用spssl7.0统计软件对各组实验数据进行分析，数据以（x±s）表示，用t检验进行两组间差异比较，用person线性相关分析两变量之间相关性，p
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