慢性肾衰竭2.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢性肾衰竭,大连市友谊医院肾脏内科,卢茗,1,掌握慢性肾衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗原则。,2,熟悉慢性肾衰竭的分期、各种症状的发病机制。,3,了解慢性肾衰的药物的使用、追踪、随访、透析疗法。,4,自学肾移植原理。,定义、病因和发病机制,一、慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史,3,个月），包括,GFR,正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的,GFR,下降（,GFR60ml/min,）超过,3,个月，称为,慢性肾脏病（,Chronic kidney diseases,，,CKD,）。,而广义的,慢性肾衰竭（,Chronic renal failure,，,CFR,）,则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（,GFR,）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症，简称慢性肾衰。,美国肾脏病基金会（,NKF,）制订的慢性肾脏病临床实践指南（,kidney disease outcom quality initiative,K/DOQI,）提出的慢性肾脏病是指：,1.,肾脏损伤（结构或功能异常）,3,个月，伴或不伴有肾小球滤过率下降（,GFR,），临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤；,2.GFR,60ml/min3,个月，有或无肾脏损伤证据,。,Cock-croft-gault,公式：,（,140,年龄）,体重,88.4,CCr,（,ml/min,）,72,（男）,SCr,85,（女）,注：,SCr,的单位为,umol/L,美国肾脏病基金会,K/DOQI,专家组对,CKD,分期的建议,分期 特征 肾小球率过滤（ml/min）,1 已有肾损害，GFR正常 90,2 GFR轻度降低 6089,3 GFR中度降低 3059,4 GFR重度降低 1529,5 ESRD（肾衰竭）15,根据,1992,年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为以下四个阶段：,肾功能代偿期；,肾功能失代偿期；,肾功能衰竭期,(,尿毒症前期,),；,尿毒症期。,我国CRF分期方法,CRF分期 CCR 血肌酐 说明,肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2,肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3,肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4,尿毒症期 25mlmin，或Scr350umolL)患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO,-,3,的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低至350kLmolL)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。,多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但动脉血HCO36,5mmol,1),有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。,（,4,）钙磷代谢紊乱,主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。,血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1、25(0H)2维生素D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR20mlmin)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。,（,5,）镁代谢紊乱,当GFR1g/24hr,或糖尿病肾病,125/75mmHg,尿蛋白,1g/24hr 130/80mmHg,CKD5,期,140/90mmHg,血糖,HbA1C 7%,蛋白尿,0.5g/24hr,GFR,下降速度,6.5mmol/L）伴有少尿、利尿效果欠佳的，及时透析。,2.,高血压的治疗,对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体1拮抗剂(ARB)、Ca通道拮抗剂、袢利尿剂、p阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca抖拮抗剂的应用较为广泛。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应13080mmHg，但维持透析患者血压一般不超过14090mmHg,即可。,3.,贫血的治疗和,EPO,的应用,排除失血等因素，,Hb10,11g,dl,或,Hct30,33,，即可开始应用,rHuEPO,治疗。,一般开始用量为每周,80120U,kg,，分,2,3,次注射,(,或,20003000U,次，每周,2,3,次,),，皮下或静脉注射；以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约用量,I,4I,3,。对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法,(2000 3000U,，每周,1,2,次,),，疗效佳，副作用小。直至,Hb,上升至,120(,女,),130(,男,)g,L,或,Hct,上升至,0,33,O,36,，是为达标，如,Hb13g,dl,，宜谨慎观察。在维持达标的前提下，每个月调整用量,1,次，适当减少,EPO,的用量。个别透析患者,rHuEPO,剂量可能需有所增加,(30004000U,次，每周,3,次,),，但不应盲目单纯加大剂量，而应当首先分析影响,rHuEPO,疗效的原因，有针对性地调整治疗方案。,4低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗,当GFR65(mgdl)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂(1030ml次，每日3次)，待Ca、P乘积65(mgd1)时，再服用钙剂。,对明显低钙血症患者，可口服1，25(OH),2,D3(骨化三醇)，0.25ugd，连服24周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至05ugd。,对血钙不低者，则宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH(全段甲状旁腺激素)保持在35110pgml(正常参考值为l065pgml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(CaX P707tmol,L),并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前,(GFR10,15ml,rain),安排透析。,血液透析,(,简称血透,),和腹膜透析,(,简称腹透,),的疗效相近，但各有其优缺点，在,I,临床应用上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代。肾的排泄功能,(,对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的,10,15,),，而不能代替其内分泌和代谢功能。,患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。,1,血液透析,血透前,3,4,周，应预先给患者做动静脉内瘘,(,位置一般在前臂,),，以形成血流通道、便于穿刺。血透治疗一般每周做,3,次，每次,4,6,小时。在开始血液透析,4,8,周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活,15,20,年以上。但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度的波动较大，不符合生理状态，甚至产生一些不良反应。研究提示，增加透析频率,(,如每日透析,),，而每周透析总时间不变，则透析更充分，更符合生理特点，值得进一步探讨。,2,腹膜透析,持续性不卧床腹膜透析疗法,(CAPD),设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换,4,次,(6,小时一次,),，每次约,2L,。,CAPD,是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，故患者也感觉较舒服。,cAPD,在保存残存肾功能方面优于血透，费用也较血透低。,CAPD,的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用,Y,型或。型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。,cAPD,尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。,3,肾移植,成功的肾移植会恢复正常的肾功能,(,包括内分泌和代谢功能,),，可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾,(,由兄弟姐妹或父母供肾,),，以后者肾移植的效果更好。要在,ABo,血型配型和,HLA,配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素,(,或他克莫司,),、硫唑嘌呤,(,或麦考酚吗乙酯,),等。近年肾移植的疗效已明显改善，尸体供肾移植肾的存活率有较大提高，其,1,年存活率约为,90,，,5,年存活率约为,70,。由于移植后长期使用免疫抑制剂，故并发感染者增加，恶性肿瘤的患病率也有增高。,、肾移植,谢谢！,