台湾护理学会微电影比赛.doc

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附件四
台灣護理學會
「護理真、善、美」微電影徵選比賽著作財產權授權同意書

一、 本人參加台灣護理學會(以下簡稱本會)舉辦之微電影徵選比賽，保證參賽之作品(以下簡稱該作品)，作品名稱______________________________ 為自行創作且未公開發表之版本，影片所使用之影像、音樂、素材、聲音及肖像等已獲得授權，無侵害第三者智慧財產權、著作權、專利權、肖像權、隱私權及其他權利之情事，如有侵害第三者之權利者，悉由授權人自負法律上之責任。並就上開授權範圍保證不對台灣護理學會行使著作人格權及著作財產權。
二、 本人同意主辦單位得於公告得獎作品後，將得獎作品結合學會活動，設計系列文宣品（含數位型式），展示於學會各式活動會議場合、醫療院所、媒體通路、報章雜誌、各相關網站等；並可製成光碟、網路共享平台（如：Facebook、YouTube等），提供多元化的宣傳管道，得獎者亦不得另行索取費用。
三、 所有得獎作品之著作財產權無條件讓與台灣護理學會，本會依著作權法有重製、出版、公開展示及不限時間、次數、方式使用之權利，均不得另予通知及致酬。
四、 本人承諾如違反本同意書之各項規定，本會除得請求本人全數歸還所得獎金、獎狀外，如本會尚有其他損害，本人願負賠償之責。
五、 所有得獎作品之作者將義務配合學會調整修改作品相關內容。
六、 參賽影像作品若為二人以上之共同著作，由本人代表簽署時，本人保證已通知其他共同著作人，並經各共同著作人全體同意授權代為簽署本同意書。

致此　　台灣護理學會
立授權書人： 　（簽名並蓋章）
身分證字號：
戶籍地址：
聯絡電話：
註：未滿20 歲者應請法定代理人簽章
法定代理人（簽名並蓋章）：
法定代理人身分證字號：

中華民國　　　　年　　 　月　　　　日
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