劳动工伤事故争议仲裁申请书.docx

劳动工伤事故争议仲裁申请书
申请人：胡继荣
性别：男
年龄：37岁身份证号码：430123197611254117民族：汉
家庭住址：XX县区镇头镇柏术村水口片毛坡组
通信地址：XX县区镇头镇柏术村水口片毛坡组
联系电话：[phone]
被申请人：XX县区金和机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：XX县区集里办事处平水村花树组319号法定代表人：肖建国
联系电话：1390849752813875959882
公司负责人：肖宏亮总经理电话：[phone]邓国富经理电话：[phone]办公地点：XX县区思邈路32号
证明人：唐向阳电话：[phone]
住址：XX县区镇头镇柏术村柏术片社冲组
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：
7000.00元）。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于2013年4月受聘于XX县区金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
2013年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻XX县区中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、
关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
XX县区劳动人事争议仲裁委员会
附件：
1、申请人身份证（复印件）
2、被申请人公司营业执照（网查打印）
3、被申请人公司企业代码证（网查打印）
4、证人证明书（复印件）
5、申请人伤残鉴定书（复印件）
申请人：
2014年6月25日
第二篇：工伤劳动争议仲裁申请书工伤劳动争议仲裁申请书
申请人：
公民身份证号码：
被申请人：
仲裁请求：
一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。事实与理由：
申请人
于2017年9月14日入职被申请人
招去
工地，工作岗位是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在2017年9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在场人员有
等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由
送往医院。
由XX省
人民医院和
人民医院诊断，诊断为：
1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。
2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。
现在
骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。
由于申请人无力负担继续治疗的费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。
为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢。
此致
申请人：
申请时间：2017年10月18日
第三篇：工伤劳动赔偿争议仲裁申请书工伤劳动赔偿争议仲裁申请书
案由：工伤赔偿争议
申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住XX省XX县区西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：[phone]。
被申请单位：XX省XX县区黔鑫煤矿
法定代表人：
电话：
申请事实和理由。申请人于2010年3月8日在XX县区黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于2010年5月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于2010年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在XX省XX市劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被XX省XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。
请求仲裁：请求被申请仲裁单位XX县区黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整（￥：30853.00元）；就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整（￥：55095.00元）；停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元（￥：11015.00元）；赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整（￥6870.00元），赔偿申请人交通费玖佰元（￥：900.00元），赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整（￥：159868.00元），并承担本次仲裁费用。（注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元（￥：4500.00元）。
申请人：宋河
2010年11月9日
第四篇：劳动争议仲裁申请书劳动争议仲裁申请书
申诉人：
姓名
性别
年龄
被诉人：
法定代表人：
地址：
请求事项：
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人（单位）：___________（签名或盖章）
__________年_______月_________日
附：
1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份
（第页）
（2）说明
劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。填写此类法律文书时所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》等。
填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：
第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议处一条例》规定，劳动争议是指：
（1）因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生争议;
（2）因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;
（3）因履行劳动合同发生的争议，比如劳动合同的变更、解除等;
（4）法律法规规定的其他劳动争议。
只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。
第二、关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。仲裁申请时效一年。
第三，当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申诉。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、XX县区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。如果发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
第四，争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。
劳动争议仲裁申诉申请书应当写明下列事项：
（1）当事人的姓名、职业、住址、工作单位，企业名称、地址和法定代表人姓名、职务;申诉人是职工的，"姓名"一栏应写明本人的姓名，申诉人是单位的，"姓名"一栏可以不填。
（2）申请仲裁的事实和理由。填写此项时要做到简明扼要，一目了然。
第五篇：劳动争议仲裁申请书劳动争议仲裁申请书
申诉人：
姓名
性别
年龄
被诉人：
法定代表人：
地址：
请求事项：
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
此致
劳动争议仲裁委员会申诉人（单位）：___________（签名或盖章）__________年_______月_________日附：
1.副本__________份2.物证__________份3.书证_________份（第页）
说明
劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。填写此类法律文书时所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》等。填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：
第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议处一条例》规定，劳动争议是指：
（1）因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生争议；
（2）因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议；
（3）因履行劳动合同发生的争议，比如劳动合同的变更、解除等；
（4）法律法规规定的其他劳动争议。
只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。
第二，关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。但在这个问题上，《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动争议处理条例》有不同的规定，劳动法规这为劳动争议发生之日起60日内，而《条例》则规定为6个月。根据劳动部的有关解释：1995年1月1日前发生的劳动争议的申诉时效按照《条例》执行；1995年1月1日以后发生的劳动争议仲裁委员会将不再受理，但是当事人能够举出是因为不可抗力或者其他正当的理由除外。
第三，当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申诉。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、XX县区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。如果发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
第四，争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。
劳动争议仲裁申诉申请书应当写明下列事项：
（1）当事人的姓名、职业、住址、工作单位，企业名称、地址和法定代表人姓名、职务；申诉人是职工的，"姓名"一栏应写明本人的姓名，申诉人是单位的，"姓名"一栏可以不填。
（2）申请仲裁的事实和理由。填写此项时要做到简明扼要，一目了然。
第15页 共15页