平安景区创建——当地居民安全满意度调查表.docx

平安景区创建——当地居民安全满意度调查表
居民满意度调查表
尊敬的居民。您好。
受金银滩卫生院委托，我们正在对您所在辖区的村卫生室提供的2012年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。我们将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。谢谢您的参与。
金银滩镇中心卫生院2012年月日被调查的基本公共卫生服务机构：__________________
接受调查的居民家庭住址：_______居委会（村）_______队接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：___________________调查员：____________调查日期：__________________
以下接受调查的居民填写
您的姓名：_________您的性别：___________您的年龄：____________您的文化程度：_____您的联系方式：_________________________
请注意。回答每个问题时，只可选一个答案，请在合适的选项中填“√”。调查问题
1.您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是满意基本满意不满意
2.正常成年人空腹血糖值应为：（1）3.9～6.1mmol/l（2）5.0～10mmol/l（3）不清楚
3.给孩子打预防针能够预防哪类疾病。（1）传染病（2）慢性病（3）不清楚
4.35岁以上第一次前来就诊的患者可免费测量血压吗。（1）是（2）不是（3）不清楚
5.您一年在该单位接受健康教育的次数大概几次。（1）20次（2）30次以上（3）不清楚
6.多少岁以上老年人每年可进行一次免费健康体检。（1）60岁（2）65岁（3）不清楚
7.我省的基本公共卫生服务项目从哪一年开始。（1）2009年（2）2010年（3）不清楚
8.预防儿童结核病的卡介苗收费吗。（1）收费（2）不收费（3）不清楚
9.儿童接种后应在现场留观多长时间。（1）30分钟（2）3小时（3）不清楚
10.蚊子可以传播哪种疾病。（1）霍乱（2）疟疾（3）不清楚
11.您知道2012年的“六免一救助”政策吗。（1）知道（2）不知道
您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是
满意基本满意不满意
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