深圳市餐饮服务单位.doc

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深圳市餐饮服务单位
现场验收申请表

□新建 □改扩建 □延续 □变更许可项目

□是 □否同时提交许可申请材料

申请单位：

申请日期：

联 系 人：

联系电话：
深圳市市场监督管理局制
填写说明
1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项；用黑色、蓝
色钢笔或签字笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得随意涂改；如
因内容过多，表内无法填写，可后续页。
2、"单位名称"按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务许可证
名称填写。 "申请日期"填写在窗口提出申请的日期。
3、 "详细地址"填写准确，精确填写道路名称、门牌号码、楼宇名称和楼层。
4、经营场所面积：是指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食
品处理区面积、就餐场所面积和非食品处理区面积（指办公室、更衣场所、门厅、大
堂休息厅、歌舞台、非食品库房、卫生间等非直接处理食品的区域） 就餐场所面积： 。
指供消费者就餐的场所(包括大厅及房间)。食品处理区面积：包括粗加工、切配、烹饪、
备餐、专间、消洗消毒场所和食品库房。切配烹饪场所面积：指切配和烹饪场所面积
之和。
5、 具消毒方式"中的"集中消毒"是指委托有资质的餐具集中消毒单位进行消毒。 "餐
6、申报最大供餐人数（份数） ：是指一餐能提供最大用餐的人数，不等于座位数，
集体用餐配送单位填写一餐能配送的最大份数。
7、类别说明：特大型餐馆：指加工经营场所使用面积在 3000 ㎡以上（不含 3000

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㎡）
，或者就餐座位数在 1000 座以上（不含 1000 座）的餐馆。大型餐馆：指加工经营
场所使用面积在 500～3000 ㎡ （不含 500 ㎡， 3000 ㎡）或者就餐座位数在 250～1000
含 ，
座（不含 250 座，含 1000 座）的餐馆。中型餐馆：指加工经营场所使用面积在 150～
500 ㎡（不含 150 ㎡，含 500 ㎡） ，或者就餐座位数在 75～250 座（不含 75 座，含 250
座）的餐馆。小型餐馆：指加工经营场所使用面积在 150 ㎡以下（含 150 ㎡） ，或者就 餐座位数在 75 座以下（含 75 座）的餐馆。快餐店：指以集中加工配送、当场分餐食 用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的提供者。小吃店：指以点心、小吃为主 要经营项目的提供者。饮品店：指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的提供者。 甜品站：指餐饮服务提供者在其餐饮主店经营场所内或附近开设，具有固定经营场所， 直接销售或经简单加工制作后销售由餐饮主店配送的以冰激凌、饮料、甜品为主的食 品的附属店面。食堂：指设于机关、学校(含托幼机构)、企事业单位、建筑工地等地点
（场所） ，供应内部职工、学生等就餐的提供者。集体用餐配送单位：指根据集体服务 对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的提供者。中央厨房：指由餐 饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作， 并直接配送给餐饮服务单位的提供者。烧卤熟食店指现场制作并向消费者提供食品及
相关服务的烧卤熟食加工单位。
8、凉菜、生食海产品、裱花蛋糕属于特别许可项目，制作上述品种应在"申请许
可项目" "备注"栏对应□内打"Ö"
、 ，经我局核准方可现场制作上述品种。
9、所附资料统一使用 A4 纸打印装订。

单位名称 登记注册号：

详细地址

法定代表人 （负责人）

联系人


深圳市

姓名：

证件类型：

姓名：


区


街道

固定电话：

证件号码：

固定电话：


邮政编码：

手机号码：

手机号码：

面积（m） 2

餐具消毒方式


经营场所：

凉菜间：

□集中消毒


就餐场所：

裱花蛋糕间：

□自行消毒


食品处理区：

生食海产品间：

□其它：


切配烹饪场所：

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申请许可项目

加工用水来源 □城市管网自来水 □二次供水 □其它：

其它情况 从业人员数： 就餐座位数： 申报最大供餐人数（份数） ：

1、新办提交营业执照、名称预先核准通知书或者事业单位法人证书之一，改扩
建、延续、变更许可项目提交原餐饮服务许可证（复印件 1份，验原件） ；
2、法定代表人或负责人，和被委托人的身份证明（复印件各 1份） ；
提交材料 3、经营场地的合法证明（复印件 1份，延续和变更许可项目无须提交） ；
4 经营场所的总平面图、设备设施（含卫生设施和通风设施）等平面布局图（一 、
式 2份，延续无须提交） ；
以上复印件均需提供原件，经窗口工作人员对照核查后退回。

承诺书
1 我单位生产场所周围 25
、 米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污
染源，也不存在其它有害场所。
2 我单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原件 、
一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。

法定代表人/ 负责人： （盖章）

年 月 日

请在对应□内打"Ö" 。

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