缺血性卒中指南.doc

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中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010

中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组

急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的 60%~80%。其急
性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、 早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于 2002 年底开始 组织编写中国脑血管病防治指南，2005 年初经卫生部批准在全国开始推广，2007 年初人民卫生 出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第 1 版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。 由于近年不断有新研究证据发表，第 1 版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华 医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第 1 版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内
容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见
并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方 案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、修订原则

1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第 1 版使用经验和新研
究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制
定。

2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至 2009 年 11 月）的归纳
和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。

3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如 A 级证据） ，缺乏高等级证据时则参考当前可得
到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗
效、风险、价格和易使用性等多方因素。

二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）

1．推荐强度（分 4 级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱） ：Ⅰ级：基于 A 级证据或专家高度一致的共
识；Ⅱ级：基于 B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于 C 级证据和专家共识；Ⅳ级：基于 D 级证据
和专家共识。

2．治疗措施的证据等级（分 4 级，A 级最高，D 级最低） A 级：多个随机对照试验（RCT） ：
的 meta 分析或系统评价；多个 RCT 或 1 个样本量足够的 RCT（高质量） B 级：至少 1 个较高 ；
质量的 RCT；C 级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；
D 级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。

3．诊断措施的证据等级（分 4 级，A 级最高，D 级最低） A 级：多个或 1 个样本量足够、 ：
采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量） B 级：至少 1 个前瞻性队列研 ；
究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C 级：回顾性、 ；

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非盲法评价的对照研究；D 级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。

I 院前处理

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。

一、院前脑卒中的识别

若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；
②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视
力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。

二、现场处理及运送

现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：①处理气道、呼吸和循环问题；
②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。

应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。

应尽快将患者送至附近有条件的医院（能 24h 进行急诊 CT 检查） 。

推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往
就近有条件的医院（Ⅰ级推荐） 。

Ⅱ急诊室诊断及处理

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中
诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

一、诊断

1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查（见Ⅳ中相关内容） 。

2．诊断和评估步骤： 1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、 （
癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部
病变。进行必要的实验室检查（见Ⅳ中相关内容）（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊 。
原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT 或 MRI）检查，排除出血性脑卒
中、确立缺血性脑卒中的诊断。 3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在 45 或 6h 内，有无溶 （
栓适应证（见Ⅳ中相关内容） 。

二、处理

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应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需
紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见Ⅳ中相关内容） 。

推荐意见： 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断， 尽可能在到达急诊室后 60 min
内完成脑 CT 等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐） 。

Ⅲ卒中单元

卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的
各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治
疗系统。Cochrane 系统评价（纳入 23 个试验，4911 例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒
中患者的病死率和残疾率。

推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽
早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A 级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。

Ⅳ急性期诊断与治疗

一、评估和诊断

脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

（一）病史和体征

1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血
管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2．一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查
和神经系统体检。

3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： 1）中国脑卒中患者临床神经功能缺 （
损程度评分量表（1995）（2）美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of health Stroke 。
Scale，NIHSS） 是目前国际上最常用量表。 3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandina。ianStroke
， （
Scale．SSS）
。

（二）脑病变与血管病变检查

1．脑病变检查： 1）平扫 CT：急诊平扫 CT 可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非 （
血管性病变（如脑肿瘤） ，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 2）多模式 CT：灌注 CT （
可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用
尚未肯定。 3）标准 MRI：标准 MRI（T1 加权、T2 加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅 （
窝梗死方面明显优于平扫 CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较
高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。 4） （
多模式 MRI：包括弥散加权成像（DWI） 、灌注加权成像（PWI） 、水抑制成像（FLAIR）和梯度

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