非静脉曲张上消化道出血ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,非静脉曲张性上消化道出血,消化道出血的分类及概念,1.,上消化道出血,十二指肠悬韧带（,Treitz,韧带）以上的消化道,-,食管、胃、十二指肠、胆胰、胃空肠吻合术后的临近的空肠疾病所引起的出血,占全部消化道出血的,75%,80%,，病死率,5%,10%,2.,下消化道,Treitz,韧带以下的消化道,-,空肠、回肠、结直肠,大出血,：,24h,内,/,短时间出血量超过,1000ml/800ml,以上或血容量减少,20%,以上，多出现明显的急性循环衰竭，往往需输血才能纠正,持续出血：,24h,内两次内镜均见活动出血,或者出血持续,60h,以上，需输血,3000ml,才能稳定循环,再发出血：指两次出血的时间间隔,1,7d,林三仁主编。消化内科学高级教程。,2010,年,1,月第一版第三次印刷,上消化道出血病 因,四大常见病因,1,）消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡,2,）食管胃静脉曲张,3,）急性胃粘膜损害（应急性溃疡，,Stress ulcer,）,（急性糜烂出血性胃炎）,大手术 颅脑外伤 脑出血,急性心梗,烧伤,急性传染病,药物：,非甾体消炎药,-NSAID,4,）胃癌（胃肿瘤）,其他病因,贲门粘膜撕裂症,（,Mallory-Weiss syndrome,）,血管畸形 如,Dieulafoy,病,胃泌素瘤,（,Zollinger-Ellison syndrome,）,Dieulafoy,病（杜氏病）,诊断标准（,Christopher,）,1,）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（,3mm,）浅表粘膜损害；,2,）正常粘膜或小范围浅表损害的粘膜中间有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鲜牢固的血凝块,病变部位 消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠,75%,贲门下,6cm,范围内，胃后壁小弯侧,发病机理,正常 胃动脉分支进入胃壁变细,0.12-0.2mm,至毛细血管,Dieulafoy,溃疡 胃动脉分支进入粘膜肌保持恒径,0.4-4mm,（粘膜下恒径动脉）,占上消化道出血的,1%,5%,临床表现,1,呕血与黑粪,2,失血性循环血容量不足的表现,症状：头晕、心悸、乏力、起立晕厥、口渴、肢体冷,体征：四肢湿冷花斑、面色苍白、烦躁,BP,脉压差,P,3,血象改变 贫血：出血,3-4,小时后开始,WBC 10-20,10,9,/L,（,肝硬化脾亢,WBC,可不高）,4,发热,低热,原因：循环血容量不足 体温调节中枢功能障碍 贫血,5,氮质血症 多,5-10ml/,日,黑粪,50-100ml,呕血,250-300ml,全身症状,400-500ml/,次,周围循环衰竭,1000ml/,短时间,参考,Hb,、输血量,上消化道出血病情严重程度分级,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,卷第,10,期,1,）临床表现,（,1,）,呕血、便血,、胃管抽出新鲜血,（,2,）肠鸣音 活跃,（,3,）,Bp P,、中心静脉压,（,4,）,Hb,：,RBC,、,Hb,、,Hct,继续下降,（,5,）,BUN,：补液量与尿量足够,血尿素氮持续或再次增高,（除外肾功衰竭）,2,）胃镜检查,急诊胃镜,指出血,24,48,小时内的胃镜,诊 断,-,（,3,）,是否活动性出血,出血性消化性溃疡的内镜,Forrest,分级,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(,草案,),-,中华内科杂志,2005,年,1,月第,44,卷第,1,期,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,卷第,10,期,（,1,）病史、症状、体征,非曲张静脉出血,消化性溃疡：柏油便 年轻人 消化性溃疡症状,贲门粘膜撕裂症：呕吐病史 先吐食物后吐血,急性胃粘膜损害：各种应急事件 服药史,进展期胃癌：多为间断少量出血，伴消瘦、纳差,胆道出血：腹痛、黄疸、消化道出血三联征,（,2,）,胃镜,首选 急诊（,2448,小时内）诊断,+,治疗,（,3,）,X,线钡餐 十二指肠降段以下出血 不适合活动出血时,(4,）其他 血管造影,胶囊内镜,双气囊小肠镜,放射性同位素检查,吞线试验,诊 断,-,（,4,）,病因诊断,治 疗原则,1,一般性处理：禁食 吸氧 监护 保暖 防误吸 防摔伤,2,维持有效循环血容量（,液体复苏）,3,止血措施,3.1.,非曲张静脉出血,3.2.,曲张静脉出血,4.,原发病的治疗,2,维持有效循环血容量（液体复苏）,1,）立即建立快速静脉通道,2,）液体种类和输液量,等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品,输血指征：,（,1),收缩压,30mmHg,（,2),血红蛋白,70g/L,Hct 120,次,/,分,),急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,卷第,10,期,1,）药物,（,1,）,抑制胃酸分泌药,机理,a.,大剂量,PPI,：重症：奥美拉唑,(,如洛赛克,)80mg,静脉推注后,以,8mg/h,输注持续,72h,普通：奥美拉唑,40mg Q12h,b.H2RA,：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者,（,2,）止血药,-,确切效果未能证实,不作为一线药物使用,对凝血功能障碍者：维生素,K1,、血凝酶、止血芳酸等静脉应用,胃管注入或口服：凝血酶 去甲肾上腺素溶液,(8mg,加入冰生理盐水,100,200ml),云南白药、硫糖铝混悬液,2,）内镜：喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（,APC,、微波、激光,3,）手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者,结合术中内镜止血治疗,4,）介入治疗 血管栓塞,3.,止血措施,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(,草案,),-,中华内科杂志,2005,年,1,月第,44,卷第,1,期,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009,，杭州,),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,第,10,期,促进血栓形成,防止血凝块过早溶解,促进创面愈合,内镜止血,止血夹,4.,原发病的治疗,幽门螺杆菌（,Hp,）阳性的消化性溃疡,应择期抗,Hp,治疗,需长期服用非甾体抗炎药者，推荐同时服用,PPI,或黏膜保护剂,预 后 判 断,积分,5,者为高危，,3,4,分为中危，,0,2,分为低危。,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,卷第,10,期,急性非静脉曲张,性上消化道,出血诊治流程,上消化道出血中医辨证论治,基本病机,：热甚灼络，迫血妄行，血液不循常道；或气虚不能摄血，血不循经，溢于脉外。,病位,：在胃，与肝脾密切相关。,病理性质,：实证、虚证。可由实转虚，多虚实夹杂。,治疗原则,：急者治其标、缓者治其本、标本兼治。,上消化道出血中医辨证论治,胃热炽盛,症候,：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。,治法,：清胃泄热，凉血止血。,方药,：泻心汤加减。,大黄 黄连 黄芩 茜草 侧柏叶 棕榈炭 牡丹皮 栀子 地榆,加减,：恶心呕吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈杂，唇舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。,上消化道出血中医辨证论治,肝火犯胃,症候,：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。,治法,：泻肝清胃，降逆止血。,方药,：龙胆泻肝汤加减,龙胆草 黄连 黄芩 柴胡 生地 栀子 牡丹皮 大黄 地榆 旱莲草 侧柏叶 甘草,加减,：胁痛甚，加郁金；兼有黄疸、痞块，加茵陈、虎杖；血量多，加三七粉。,上消化道出血中医辨证论治,瘀阻胃,络,症候,：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红有瘀斑，脉弦涩。,治法,：化瘀和胃，活血止血。,方药,：血府逐瘀汤合失笑散加减,桃仁 红花 川芎 生地 当归 赤芍 枳壳 柴胡 炒蒲黄 五灵脂 三七粉 白及,加减,：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、秦艽。,中成药,：云南白药,上消化道出血中医辨证论治,脾不摄血,症候,：大便色黑稀溏，呕血暗淡，胃脘隐痛，面色萎黄，唇甲淡白，或见腹胀肠鸣，胃纳呆滞，心悸头晕，神疲乏力，少气懒言，口淡乏味，舌淡，苔薄白，脉细弱。,治法,：健脾补虚，益气摄血,方药,：归脾汤加减,人参 炙黄芪 党参 白术 茯苓 当归炭 龙眼肉 藕节炭 白及 三七粉 炙甘草,加减,：如胃痛隐隐，喜温喜按，舌质淡边有齿痕，苔薄，脉沉细，治宜黄土汤加减。,上消化道出血中医辨证论治,气,随血脱,症候,：呕血倾盆，大便溏黑，甚则紫红，量多不止，面色苍白，唇甲淡白，眩晕，心悸气短，烦躁口干，汗出肢冷，尿少，神智恍惚或昏迷，舌淡，脉细弱无力或微细欲绝。,治法,：益气摄血，回阳固脱,方药,：独参汤或参附汤合生脉散加减,人参 黄芪 附子 麦冬 阿胶 山萸肉,上消化道出血中医辨证论治,其他方法,单方验方：,白及粉,9g,，三七粉,6g,，大黄粉,3g,调成糊状，,1,日分,2-3,次服；,复方五倍子液：五倍子,15g,，诃子,6g,，明矾,1g,，口服或灌胃给药。,