室速电风暴心电表现与处理.pptx

室速电风暴心电表现与处理室速电风暴心电表现与处理浙江省立同德医院心内科 谢培怡心室电风暴（心室电风暴（Electrical StormElectrical Storm）n n定义：定义：定义：定义：20062006年室性心律失常的年室性心律失常的年室性心律失常的年室性心律失常的治疗和治疗和治疗和治疗和SCDSCD预防指南预防指南预防指南预防指南（ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC）指）指）指）指出出出出,心室电风暴是指室颤心室电风暴是指室颤心室电风暴是指室颤心室电风暴是指室颤/室速在室速在室速在室速在2424小时内反复发小时内反复发小时内反复发小时内反复发作作作作2 2次。常伴血流动力次。常伴血流动力次。常伴血流动力次。常伴血流动力学不稳定学不稳定学不稳定学不稳定,通常需要电除通常需要电除通常需要电除通常需要电除颤中止的室颤颤中止的室颤颤中止的室颤颤中止的室颤/室速。室速。室速。室速。心室电风暴心室电风暴n发生机制发生机制：交感神经过度激活交感神经过度激活交感神经过度激活交感神经过度激活 儿茶酚胺使离子通道功能异儿茶酚胺使离子通道功能异儿茶酚胺使离子通道功能异儿茶酚胺使离子通道功能异常常常常 初为报导植入患者初为报导植入患者初为报导植入患者初为报导植入患者 多见于、心肌病等器多见于、心肌病等器多见于、心肌病等器多见于、心肌病等器质性心脏病以及遗传性心脏质性心脏病以及遗传性心脏质性心脏病以及遗传性心脏质性心脏病以及遗传性心脏病。病。病。病。多伴血流动力学异常或低多伴血流动力学异常或低多伴血流动力学异常或低多伴血流动力学异常或低EFEF值值值值 室速室速室速室速/室颤发作加重心功能室颤发作加重心功能室颤发作加重心功能室颤发作加重心功能不全可导致恶性循环不全可导致恶性循环不全可导致恶性循环不全可导致恶性循环 病例病例1n n患者患者患者患者 男性，男性，2424岁，工人，岁，工人，0808、5 5、1313入院。入院。n n主诉：主诉：主诉：主诉：心悸、胸闷、腹胀半月心悸、胸闷、腹胀半月 现病史现病史现病史现病史:起病始于入院前半月，反复阵发性心悸、起病始于入院前半月，反复阵发性心悸、胸闷、腹胀，每次持续半小时至数小时不等，伴胸闷、腹胀，每次持续半小时至数小时不等，伴头晕，无晕厥、黑矇。当地医院就诊，头晕，无晕厥、黑矇。当地医院就诊，ECGECG诊断诊断“室上性心动过速，室上性心动过速，CRBBCRBB”，症状未见好转，转，症状未见好转，转来我院门诊，来我院门诊，ECGECG：室性心动过速，心室率：室性心动过速，心室率169169次次/分。分。n n追问病史追问病史1 1年前曾有类似发作史年前曾有类似发作史1 1次，在当地医院次，在当地医院推注推注“心律平心律平”好转。好转。入院查体n n体温体温3636，脉搏，脉搏164164次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压分，血压97/70mmHg97/70mmHg，神志清，精神软，对答切题。面色，神志清，精神软，对答切题。面色苍白，口唇略绀，颈静脉不充盈，胸廓对称，两苍白，口唇略绀，颈静脉不充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清，心界左大，心尖搏动位于第肺呼吸音清，心界左大，心尖搏动位于第6 6肋间左肋间左锁中线外锁中线外2cm2cm，HR164HR164次次/分，律齐速，心尖区闻分，律齐速，心尖区闻及舒张早期奔马律，腹平软，肝脾未及，全腹无及舒张早期奔马律，腹平软，肝脾未及，全腹无压痛，两下肢无浮肿。压痛，两下肢无浮肿。辅助检查n n入院心电图：提示室性心动过速，完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞，心室率160次/分。n nUCG：全心扩大，弥漫性室壁运动降低，三尖瓣肺动脉轻度返流，心包积液，EF43.6%。n n床旁胸片：两肺纹理增粗，心影增大。实验室检查n nCK 244 U/L，CKMB 25 U/L，HBDH 352 U/L，LDH 542 U/L，CTn-I 0.1ng/ml，ESR 2mm/h，CRP1.76mg/L，n n血常规、肝、肾功能均正常。n n入院后立即给予心电监护、吸氧，予心律平针入院后立即给予心电监护、吸氧，予心律平针70mg70mg静推后，患者出现头晕黑矇症状，测血压为静推后，患者出现头晕黑矇症状，测血压为64/42mmHg64/42mmHg，心电监护仍显示为室速。立即给予，心电监护仍显示为室速。立即给予同步直流电复律（双相），同步直流电复律（双相），70J70J、100J100J、150J150J共电共电击击3 3次，同时可达龙针剂次，同时可达龙针剂0.30.3微泵维持，阿拉明针微泵维持，阿拉明针10mg10mg纠正休克。纠正休克。n n 患者心律一度转复为窦性，但无法维持，并出现患者心律一度转复为窦性，但无法维持，并出现烦躁、呕吐、气急、咯粉红色泡沫痰，不能平卧，烦躁、呕吐、气急、咯粉红色泡沫痰，不能平卧，氧饱和度下降至氧饱和度下降至80%80%，监护提示仍为室速，心率，监护提示仍为室速，心率150-160150-160次次/分。立即气管插管转分。立即气管插管转ICUICU治疗。治疗。n nICUICU给予利多卡因，维拉帕米，艾司洛尔、硫酸镁给予利多卡因，维拉帕米，艾司洛尔、硫酸镁等多种抗心律失常药物静脉用药，患者仍持续室等多种抗心律失常药物静脉用药，患者仍持续室速，监测速，监测CVP 25cmH2OCVP 25cmH2O，考虑同时存在左心功能，考虑同时存在左心功能不全，给予强心、利尿、激素及升压等治疗，不全，给予强心、利尿、激素及升压等治疗，CVPCVP降至降至10 cmH2O10 cmH2O，血压升至，血压升至120/65mmHg 120/65mmHg，心率心率130-140130-140次次/分，室速，氧饱和度稳定，遂于分，室速，氧饱和度稳定，遂于2 2天后（天后（5 5月月1515日）转回心内科病房。日）转回心内科病房。n n此时心电监护显示患者心律为窦性与室速交替无此时心电监护显示患者心律为窦性与室速交替无数次，窦性频率数次，窦性频率56-6056-60次次/分，室速时分，室速时130-140130-140次次/分分 EKG3EKG3。多形性室速，多形性室速，多形性室速，多形性室速，多形性室速，多形性室速，n n5月16日患者突发持续室颤，立即给予100J（双相）非同步电复律转为窦律，此后予可达龙针静脉维持，并予可达龙片0.2 q8h口服。n n患者仍反复发生室速，但随频率减慢，且血流动力学保持稳定。n n7天后（5月20日）停用可达龙针剂、升压药，继续口服可达龙片0.2 q8h并加用倍他洛克片6.25mg bid。5月23日可达龙片改为0.2 bid，n n5月25日增加倍他洛克片至12.5mg bid。此时心电监护显示患者室速发作次数明显减少,发作时心室率降低至120次/分以下，窦律时56-60次/分EKG4。n n5月27日患者生命体征体征稳定。n n48小时内持续维持窦性心律。n n欠款自动出院。思考思考：静注B阻滞剂未维持 口服可达龙、B阻滞剂尽早跟进 强心升压药物维持交感N持续兴奋.病例病例2：n n男性，男性，39岁岁n n主诉：持续胸痛主诉：持续胸痛7小时小时n n易患因素：吸烟史易患因素：吸烟史20年年n n辅助检查：入院时心肌酶、肌钙蛋白正常辅助检查：入院时心肌酶、肌钙蛋白正常n n入院后反复发作室速、室颤入院后反复发作室速、室颤10余次余次n n治疗：抗凝、抗血小板、利多卡因、胺碘治疗：抗凝、抗血小板、利多卡因、胺碘酮、超速起搏均无效酮、超速起搏均无效心电图心电图急诊急诊CAG急诊急诊PCIACS后后VA电风暴的治疗电风暴的治疗n n去除诱因：电解质紊乱和心肌缺血去除诱因：电解质紊乱和心肌缺血n n血运重建：溶栓、血运重建：溶栓、PCI、CABGn n药物治疗：药物治疗：受体阻滞剂受体阻滞剂、胺碘酮、胺碘酮n n主动脉内囊反搏主动脉内囊反搏n n超速起搏：对于频繁复发或无休止室速可超速起搏：对于频繁复发或无休止室速可以考虑（尤其室速诱发依赖于长间歇时）以考虑（尤其室速诱发依赖于长间歇时）n n试用全身麻醉或左侧星状神经节阻滞试用全身麻醉或左侧星状神经节阻滞（Spinal cord modulation）讨论n n心室电风暴（心室电风暴（Electrical StormElectrical Storm）又称室速风暴、交感风）又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、暴、儿茶酚胺风暴、ICDICD电风暴、电风暴，指电风暴、电风暴，指24h24h内自发的内自发的室速室速/室颤室颤2 2次次,常伴有急性血液动力学的改变。常伴有急性血液动力学的改变。n n需要紧急电除颤加抗心律失常药物，起搏治疗抢救。急性需要紧急电除颤加抗心律失常药物，起搏治疗抢救。急性期的合理处理为后期治疗赢得时间。期的合理处理为后期治疗赢得时间。n n可由多种病因、诱因促发。如冠脉急性闭塞（可由多种病因、诱因促发。如冠脉急性闭塞（LAMLAM、LADLAD、RCARCA近端）、低钾、低镁、极度紧张惊恐、近端）、低钾、低镁、极度紧张惊恐、ICDICD介导、药物、介导、药物、长长Q-TQ-T症、症、BrugadaBrugada综合征等。综合征等。n n器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础。器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础。交感神经过度兴奋是发生电风暴的主要促发因素。交感神经过度兴奋是发生电风暴的主要促发因素。交感神经过度兴奋是发生电风暴的主要促发因素。交感神经过度兴奋是发生电风暴的主要促发因素。一线药物受体阻滞剂有如下作用:（1 1）兼有阻断钠、钙内流及钾外流三种离子通道）兼有阻断钠、钙内流及钾外流三种离子通道作用。作用。（2 2）中枢性抗心律失常作用（交感神经中枢）。）中枢性抗心律失常作用（交感神经中枢）。（3 3）提高室颤阈）提高室颤阈(60-80%),(60-80%),降低猝死。降低猝死。（4 4）迅速对抗）迅速对抗/逆转交感神经的过度兴奋逆转交感神经的过度兴奋,稳定内环稳定内环境境,恢复原来无效恢复原来无效AADAAD作用。作用。（5 5）兼有治标又治本的作用：心肌缺血、心动过速、）兼有治标又治本的作用：心肌缺血、心动过速、高氧耗、心衰恶化等原因及引发的心律失常兼有高氧耗、心衰恶化等原因及引发的心律失常兼有治疗作用。治疗作用。n美托洛尔美托洛尔：负荷量：首剂5mg，加液体10ml稀释后1mg/min,间隔5-15min静推，可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg。15min后改为口服维持。n艾司洛尔艾司洛尔：负荷量：0.5mg/kg/min；维持量:50ug/kg/min的速度静脉维持，续口服维持。n n可达龙可达龙为多离子通道及为多离子通道及、阻滞作用，是处理阻滞作用，是处理心室电风暴首选药物，而心室电风暴首选药物，而 阻滞剂更具有拮抗交感阻滞剂更具有拮抗交感作用。作用。n n20062006年室性心律失常的治疗和年室性心律失常的治疗和年室性心律失常的治疗和年室性心律失常的治疗和SCDSCD预防预防预防预防（ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC）指南指出，）指南指出，）指南指出，）指南指出，可达龙可以可达龙可以与 受体阻滞剂联合应用治疗心室电风暴，共同逆转受体阻滞剂联合应用治疗心室电风暴，共同逆转交感神经的激活或过度兴奋，减少交感神经的激活或过度兴奋，减少Ca2 Ca2、Na Na 的内的内流，减少流，减少K K 的外流，从而抑制室速的外流，从而抑制室速/室颤的发生。室颤的发生。两例患者发生电风暴现象后，多次电除颤，反复使用多种抗心律失常药物，均无法维持窦律。PCI血流开通，联合使用可达龙及倍他乐克，逐渐增加后者剂量，最后才抑制电风暴现象。更显示了更显示了受体阻滞交感兴奋的重要受体阻滞交感兴奋的重要！thanks