申请驾驶证及身体证明表.doc

机 动 车 驾 驶 证 申 请 表

受理岗签字签章

档案编号

申请人信息
姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码

照片

号码

邮寄地址

固定电话

电子信箱

移动电话

邮政编码

申请业务种类
□初次申领
申请的准驾车型代号

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：
□增加准驾车型
□持军警驾驶证申领
□军队驾驶证 □武警驾驶证
□持境外驾驶证申领
□香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证
换证时无法提交居住、暂住证明原因：
□达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证
申请的准驾车型代号

□信息变化换证
变更事项

变更内容

□补证
原 因
□丢失 □其他
□注销
□本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他
□注销恢复
准驾车型代号

□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年
□延期换证 □延期提交身体条件证明
□服兵役 □出国（境） □其他
申请方式
□本人申请 □监护人申请 □委托 代理申请
委托代理人
监护人信息
代理人/监护人姓名

身份证明名称

身份证明号 码

联系地址

联系电话

申告的义务和内容
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：

申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响
肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
申请人签字：
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；

三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；

四、被吊销机动车驾驶证未满两年；

五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；

年 月 日
六、驾驶许可依法被撤销未满三年；

代理人/监护人签字:
七、机动车驾驶证被暂扣；

八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

年 月 日

填 表 说 明

一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：
1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。
2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。
3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：
1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。
五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。

机动车驾驶人身体条件证明
申请 人 填 报 事 项
申 请 人 信 息
姓 名

性别

出生日期

国 籍

身份证明名称

号码

申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号

档案编号

照片
邮寄 地址

联系电话

申 告 事 项
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医 疗 机 构 填 写 事 项
身高(cm)

辨色力
红 绿 色 盲

□有 □无
（医疗机构章）
视 力
左眼
是否矫正
□是 □否
右眼
□是 □否
年 月 日
听 力

佩戴助听装置

□是 □否

左耳
躯干和颈部
运 动 功 能 障 碍

□有 □无
右耳
上 肢
左上肢

下 肢
左下肢

右上肢

右下肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否
申请方式
□本人申请 □委托 代理申请
委托代理人信息
姓名

身份证明名称

号码

联系地址

电话

申请人签字：

医生签字 ：

代理人签字：