常见护理诊断及护理措施.pptx

内容简介内容简介+常见护理诊断总汇+常见症状相关护理诊断+常见疾病护理措施常见护理诊断总汇常见护理诊断总汇一、交换+1.营养失调高于机体需要量+2.体温过高+3.便秘+4.腹泻+5.心输出量减少+6.气体交换受损+7.清理呼吸道无效+8.有误吸的危险+9.口腔黏膜改变+10.皮肤完整性受损+11.有皮肤完整性受损的危险二、沟通+1.语言沟通障碍三、关系+1.社交障碍+2.社交孤立+3.角色紊乱四、运动+1.躯体移动障碍+2.活动无耐力+3.疲乏+4.有活动无耐力的危险+5.睡眠形态紊乱+6.入厕自理缺陷+7.吞咽障碍五、感知+1.知觉/感知改变（视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉）+2.单侧感觉丧失六、认知+1.知识缺乏（特定的）+2.定向力障碍+3.突发性意识模糊+4.记忆力障碍七、感觉+1.疼痛+2.预感性悲哀+3.功能障碍性悲哀+4.焦虑+5.恐惧常见症状相关护理诊断常见症状相关护理诊断一、呼吸系统：1.发热：体温过高 有活动无耐力的危险 营养失调低于机体需要量 知识缺乏（特定的）2.咳嗽：清理呼吸道低效 清理呼吸道无效 睡眠形态紊乱 疼痛 3.咯血：清理呼吸道无效 有误吸的危险 焦虑 4.胸痛：气体交换受损 清理呼吸道无效 疼痛 知识缺乏 5.发绀：气体交换受损 活动无耐力 知识缺乏 6.肺源性呼吸困难：气体交换受损 活动无耐力 睡眠形态紊乱 焦虑 知识缺乏 二、循环系统：1.心悸：心输出量减少 疲乏 有跌倒的危险 有突发性意识模糊的危险 常见疾病护理措施常见疾病护理措施一、冠心病、心绞痛：+心输出量减少：与心血管管路狭窄有关 措施：1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳 液体平衡 2.持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征 3.限制活动，减少耗氧量 4.遵医嘱给药，增加心肌收缩力 +潜在并发症 血栓形成：老年血流缓慢，高凝状态有关 措施：1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防止烫伤 3.避免剧烈运动，每日室内散步30min 4.增加营养，饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查+预感性悲哀：与疾病发展有关措施：1.评估患者悲哀过程的各种反应，如否认、愤怒、协议、抑郁、接受 2.评估患者悲哀时应用语言和非语言方式进行沟通的能力 3.与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者表达感受 4.提供有关健康状况的真实信息，既不要做虚假保证，也不要令患者失望 5.与患者一起制定康复的重点目标，回顾取得的进步，增强信心 6.鼓励患者进行自我护理 7.提供舒适环境，减少刺激二、糖尿病二、糖尿病+营养失调：高于机体需要量，与糖尿病患者胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关+措施：1.向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促落实，合适的饮食有利于减轻体重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压+2.根据性别、身高、体重，计算每日所需总热量及三餐的分配情况+3.嘱其严格定量进食，出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食。可吃碳水化合物含量小于5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西红柿、冬瓜、黄瓜、芹菜等。在保持总热量不变的情况下，保持饮食平衡+4.严格限制各种甜食。+5.忌吃油炸、油煎食物+6.做有氧运动，如步行、广播操、打太极拳，饭后半小时运动坚持一小时。+有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱、微循环障碍等因素有关措施：1.皮肤护理（保持清洁，衣服宽松）2.泌尿道的护理（小便后清洁会阴部，因尿糖刺激引起皮肤瘙痒，勤换内衣，若不适，必要时遵医嘱予1:5000呋喃西林液冲洗）3.足部护理（清洁、合适的鞋袜、预防外伤、促进循环，按摩足部）+潜在并发症：酮症酸中毒 与血糖高，漏服降糖药及饮食过量等因素有关措施：1.口服补液，多饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响睡眠 2.严密监测血糖及尿糖变化，准确记录出入量，以便发现病情变化 3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖，预防压疮 4.建立两条静脉通道，执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。4.、（高龄卧床患者）慢性阻塞性肺气肿+清理呼吸道低效：与呼吸肌功能减退有关+措施：1.评估患者清理呼吸道的能力+2.鼓励患者主动咳嗽咳痰，坐位或侧卧位扣背，自下而上，由外向内+3.化痰药雾化吸入治疗+4.保持室温22，湿度70%左右，预防脱水致痰液粘稠5.自理能力缺陷：与高龄、常年卧床有关+措施：1.评估患者缺陷程度+2.妥善固定各置管+3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便器+4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处+5.鼓励患者尽可能举手，抬腿+有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关+措施：1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况+2.保持床单位整洁、干燥、平整+3.协作患者轴位翻身，1/2h+4.出现风险较大的部位使用减压敷贴有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关+措施：1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况+2.保持床单位整洁、干燥、平整+3.协作患者轴位翻身，1/2h+4.出现风险较大的部位使用减压敷贴口腔黏膜完整性受损+措施：1.评估口腔黏膜完整性，避免食用对口腔黏膜有刺激的食物，避免食用带刺、带小骨头的食物+2.进食后漱口，勿用牙签剔牙，防止诱发出血+3.每日观察口腔黏膜的颜色、性质，若有改变立即采取措施+4.必要时遵医嘱用1:5000呋喃西林液与1:10000制霉菌素液交替漱口。